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侠医世家导读：我们学《伤寒论》不能死记硬背里面的药方和病症，而是去理解张仲景的辩证思维，以及他对症组方的思维逻辑，只有领悟到他的思维逻辑，任何人都可以成为张仲景一样的中医。 原文： 148 伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也，脉沉亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半表半里在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗出，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。 注解： 这一条是一个完整的医案，也是一个比较难判断的医案。 “头汗出，微恶寒，手足冷”，这是有表证，太阳病，因为有汗出。只是头汗出，且手足冷，说明津液虚，偏向于阴的一方面。是不是阴证呢？又还没到那么严重，因为只是微微恶寒。 “心下满，口不欲食”，心下满或微结可以算作柴胡汤的范畴。为什么说口不欲食？这个措辞可以这么去理解，就是肚子是饿的，只是嘴里吃不下去，那就是饥而不欲食，那还是像半表半里证。 “大便硬，脉细”，因为脉细津液虚，这个大便硬就不是阳明里热，而是津液虚大肠失润的大便硬。后面说这个是“阳微结”，微微有点阳结，这是因为有表不通，津液不能气化循环而造成的，所谓“必有表，复有里”。如果脉沉，说明有里证。 那是不是能理解为里阴证，也就是太阴证的阴结呢？不能，因为这里还有汗出，还有外证，如果是纯阴证，不会有外证。这个情况是半在外，半在里。 如果脉沉紧，能不能理解为少阴病，也就是表阴证呢？也不能，还是同样的道理，阴证一般不会出汗，这里有头汗出，可见不是少阴证。这里有一个问题，为什么说脉沉紧是少阴证，而不是脉浮紧呢？有时候津液虚，能量不够，脉是浮不起来的。所以，用脉的浮沉来断表里病位不是很准确的。脉的擅长是断阴阳盛衰，断病位用问诊准确率更高。 下面说这种情况可以用小柴胡汤，这里津液这么虚，为什么不用柴胡桂枝干姜汤呢？因为这里是三阳并病，是要治从少阳的。柴胡桂枝干姜汤是治表和半表半里的同病的。如果非要严谨的来解释的话可以这么解释，但事实上，有头汗出的表证，同时有半表半里证，里证不严重，且津液虚，有几个条件是可以用柴胡桂枝干姜汤的。当然，小柴胡也能救津液，且这里有微结，小柴胡汤里的半夏也适用。所以，这种情况条文中也说的比较有余地，就是“可与小柴胡汤”。后面也说了，如果“不了了者，得屎而解”，意思是如果喝了小柴胡汤还是效果不理想，那就是津液还没有回复，如果大便自己通了，说明津液回来了，病就解了。这种情况，也可以小柴胡汤里再加点干姜来温阳就津液。如果里面结得严重的话，甚至可以干姜和少量酒大黄同用，效果会很好。《伤寒论》是变化之道，具体情况具体对待就好了。 原文： 149 伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。 半夏泻心汤方 半夏 半升（洗） 黄芩 干姜 人参 甘草（炙）各三两 黄连 一两 大枣 十二枚（擘） 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。须大陷胸汤者方用前第二法。 注解： 这是个很重要的方子。为什么说它重要呢？因为它所治的是我们这个时代最典型的病，什么病呢？虚火。准确讲就是胃虚而有火。我们这个时代，不运动，口腹之欲不节制，脑力过度开发，思虑多，思则伤脾，这都造成脾胃虚。然后生活节奏快，压力大，熬夜，欲望多，这都造成有火。于是人人都说自己上火，身体还虚，上的多数就是这种虚火。虚火有些什么具体的病症表现呢？比如经常烦躁抑郁失眠；各种莫名其妙的炎症迁延不愈；比方肠胃总失调，不是便秘就是腹泻等，这都有可能是虚火。 此条第一句说本是柴胡证，误用了下药，如果柴胡证仍在，还是要用柴胡汤。这说明在仲景的体系里是不管病的来路，一切以自体当下的反应为基准，有柴胡证仍用柴胡汤。那些以五运六气为基准的流派，为什么治病效果不理想，就是因为忽略了人体的反应，对人体认识很含糊，却过度在外界的暑湿，秋燥之类的因素上做文章。我们治的毕竟是人体，又不是天地。 有柴胡证用柴胡汤，就算之前用过攻下药，也不算逆治。服药后会“蒸蒸而振”，这是阳气蒸腾上来了，人会感觉振奋，津液重新祛邪出表，所以“发热汗出而解”。 误下后若出现“心下满而硬痛”的结胸证，那就用大陷胸汤。如果只是满，并不痛，那就是痞，不能用柴胡汤，要用半夏泻心汤。 这里着重说一下“痞”。要把痞弄清楚，就要先说治痞的主方大黄黄连泻心汤。此泻心汤的药物组成是黄连，大黄这两味药。我们知道大陷胸汤里有大黄，小陷胸汤里有黄连，那为什么大小陷胸汤里比泻心汤要多出杏仁，葶苈子，栝楼，半夏，芒硝这几味药呢？因为这几味药都有疏散坚结的作用。为什么要疏散？是因为结胸比痞多一个痛的证。这说明，结胸和痞都是水热之结，只不过结胸是更坚结的证，所以要用到大量的疏散药；而“痞”结得没那么严重，所以只是以黄连，大黄这样的苦降药为主。大黄黄连泻心汤中的大黄这一味药虽有一点疏散作用，但还是以泻下为主的，其散坚结的能力不如芒硝，此条文里说痞是“但满而不痛”就是这个意思，由条文中这些用药的法度可推知这些药物在人体中的具体作用。 这个半夏泻心汤治的又是哪一种痞呢？治的是有脾胃虚的痞，痞是结在心下的，也就是胃及其周围的位置。痞是水热之结，而胃又是虚寒的。这不矛盾，这种胃虚寒，同时又有热有结滞的现象在临证上是非常多见的。脾胃司能量司运化，因脾胃虚，人体的大循环受限，郁而生火很好理解。或者是先有痞，后大环境陷入虚寒，而痞又是一个结聚的东西，不太容易受外环境改变的影响，这样也可以理解。 在半夏泻心汤这个方子里，用黄连是泻心汤的方义；因为津液虚，所以不用大黄，而用半夏来降逆。这两味药事实上也有点小陷胸汤的意思，只是没有栝楼，葶苈子，芒硝之类的药，不以散结为主。人参，干姜，炙甘草，大枣是治胃虚寒，也是就津液的。 以上说了半夏泻心汤，大黄黄连泻心汤，陷胸汤的区别。现在再说说半夏泻心汤和几个柴胡汤的区别。 半夏泻心汤所治以呕，利，痞为主证。呕和利是胃肠的反应，也就是里的反应。痞是结在心下区域，也是偏向于里的反应，所以泻心汤治的都是偏里的病，只是依寒热虚实的不同，有单纯的大黄黄连泻心汤，也有加了建中药的半夏泻心汤。 柴胡汤的胸胁满痛，其实质也是痞结，所以柴胡类方里也有黄芩，大黄这样的去痞的药，以及半夏，枳实这样的散结的药。柴胡汤也有胃虚，所以有人参，干姜，甘草，大枣这样的建中药。那小柴胡汤和半夏泻心汤最重要的区别是什么？最重要的区别只是一味柴胡。如果去掉柴胡，小柴胡汤和半夏泻心汤的方义基本上就是一回事。柴胡是疏通半表半里的，疏通三焦表里的。这就说明，柴胡汤和半夏泻心汤相比，只是多了诸如发热，往来寒热这些所谓的半表半里的证，所以也就多了柴胡这一味药。 从这些药与证的变化之法度中，我们就可以明白这些药在人体当中的各自的具体作用，若将药物和人体的病理规律解读清楚了，我们就可以突破原方的束缚，可以开始尝试运用经方的组方规律来自由组方了。要达到这个层次，关键在于要以《伤寒论》自身的语境来解读《伤寒论》，而不是以脏腑经络或五运六气等理论来附会《伤寒论》，才可以破解《伤寒论》的组方规律。 原文： 150 太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。 注解： 太阳和少阳的合病，应该是用柴胡桂枝汤这样的合方。如果用下药，势必使表之邪气内陷，等津液重新回来的时候，能量不够，与邪气僵持互结于心下而成结胸。 这里除心下硬之外，提到两个证，“下利不止，水浆不下”，就是腹泻加上水米不入。这就是上下不通，运化受阻了。其实这两个证和痞结的原因是一样的，上下若能正常交通运化也就不痞结了。 至于“其人心烦”这是上热的反应，在柴胡证里解释过，上下不能交通则郁热在上而心烦。 这一条没有出方子，依据我们前面学过的方子，可以这样辨证：如果心下硬而痛是大陷胸汤，若要手按才痛是小陷胸汤；没有痛，而有热证反应，三黄泻心汤；如果热证反应不明显，而有胃虚津液虚，则是半夏泻心汤。 《伤寒论》部分药物剂量换算备注： 1斤=16两=248克=液体250毫升 1两=24铢=15.625克 1斗=10升=2000毫升 1升=10合=200毫升 半夏一升=130克 吴茱萸，五味子一升=50克 附子大者1枚=20-30克 附子中者1枚=15克 强乌头1枚小者=3克 强乌头1枚大者=5-6克 杏仁大者10枚=4克 栀子10枚约15克 瓜蒌大小平均1枚=46克 枳实1枚约14.4克 石膏鸡蛋大1枚约40克 如果中医爱好者学习《伤寒论》，建议参考胡希恕，刘希彦版本《伤寒论》，必会受益匪浅！ 人人都可以成中医，未完待续！！！ |
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