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8月2日下午，在2018中国心脏大会（CHC）暨2018国际冠心病大会（ICC）暨第三届中国血管大会（CVC）上，来自兰州大学第二医院的余静教授以“社区高血压合理用药的思考”为题，从我国社区高血压的流行病学特点、我国社区高血压药物治疗现状和社区高血压合理应用降压药物三方面进行了讨论。 余静教授作报告。 2012年~2015年“中国重要心血管病调查研究”实际上是基于社区的研究，结果发现，我国18岁以上人群高血压的患病率为23.2％，知晓率为46.9％，治疗率为40.7％，控制率仅为15.3％。京沪高血压防治情况优于经济欠发达地区，但仍与欧美国家存在差距。 通过对近1000个社区的24980例在社区接受治疗的高血压患者药物治疗分析发现，利尿剂使用比例最高（56.0％），其余依次为中枢性降压药（38.3％）、钙通道阻滞剂（36.8％）、血管扩张剂（26.5％）、ACEI（24.5％）、β受体阻滞剂（10.4％）以及ARB（4.1％）等。 在9万余例接受药物治疗的患者中，近6万患者接受联合用药治疗。二联用药比例最高的为利尿剂＋中枢性降压药（61.4％），三联用药比例最高的为血管扩张剂＋中枢性降压药＋利尿剂（69.2％）。 当前我国社区高血压用药主要存在如下问题： （1）起始使用短效降压药，且每日只1~2次，用药不规律，导致血压波动大。 （2）重复使用同一类药物，由于药物机制相似，可能达不到良好的降压效果，反而导致不良反应。 （3）联合用药方案不合理，如钙通道阻滞剂互相联合，ACEI联合ACEI。 （4）国产传统固定复方制剂的使用：内含可乐定，利血平，安全问题要观察，但社区患者使用此类药物的比例并不低。 （5）间断用药，血压下降后停药。 三、社区高血压合理用药的思考 高血压药物治疗原则 （1）从低剂量开始治疗，逐步递增剂量。 （2）长效制剂，一日一次（T/P＞50％），24小时稳定降压，改善依从性。 （3）一旦开始降压药物治疗，需终生服药，可根据血压变化酌情调整剂量。 （4）选择药物时应考虑针对合并症的治疗。 各类降压药物的适用人群 利尿剂适用于大多数无禁忌证的高血压患者的初始和维持治疗，尤其是老年高血压、难治性高血压、心力衰竭合并高血压、盐敏感性高血压。 容量性高血压、合并动脉粥样硬化的高血压优选钙通道阻滞剂类药物，非二氢吡啶类钙通道阻滞剂更适用于合并心绞痛、室上性心动过速、颈动脉粥样硬化的高血压患者，相对禁用于高血压合并快速性心律失常患者，维拉帕米与地尔硫䓬禁用于Ⅱ至Ⅲ度房室传导阻滞患者，相对禁用于心力衰竭患者。 ACEI/ARB适用于轻、中、重度高血压患者，左室肥厚、微量蛋白尿、慢性肾病、动脉硬化及糖尿病患者。禁用于妊娠高血压、高血钾、双侧肾动脉狭窄患者。 快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、主动脉夹层、交感神经活性增高及高动力状态的高血压患者可以使用β受体阻滞剂，支气管哮喘、Ⅱ度及以上房室传导阻滞和严重心动过缓的患者则禁用。 α1受体阻滞剂可用于糖尿病、周围血管病、哮喘、高脂血症患者，禁用于胃炎、胃溃疡、肾功能不全、心力衰竭、冠心病患者。 高血压药物治疗策略 为提高达标率，欧洲更新指南提出：起始治疗即可使用单片复方制剂（SPC）。该方案值得借鉴，如有需要在药物治疗的任何阶段都可以加用β受体阻滞剂，该方案也适用于高血压引起的靶器官损害、糖尿病、脑血管疾病、或周围血管疾病患者(图1~2)。 图1 图2 改善药物治疗依从性的方法 改善药物治疗依从性，需要医生患者共同努力。作为医师，要告知患者高血压的风险及治疗获益，需要通过生活方式干预和使用SPC帮助患者血压达标并保持。要与其他医护人员（尤其是护士和药师）合作，对患者施加有力的影响，及时反馈患者行为和临床治疗的改善，评估患者依从的障碍并给予解决，督促患者监测血压。 患者自身要积极寻求医生及家人的帮助，通过小组会议、患者导引系统等方式加强自我管理，定期自测血压，关注自身健康。 四、总结 我国社区高血压知晓率、治疗率及达标率低，并发心脑血管事件高，社区高血压防治工作不容忽视。社区医生要掌握实用有效的降压方案，明确早期联合用药及单片复方制剂是提高达标率的有效手段，结合我国国情借鉴国外经验，提高患者依从性，进而提高我国高血压治疗达标率，实现降低心血管疾病发生率的总目标。 |
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