甲状腺癌分论坛：共聚一堂，探讨晚期患者规范化治疗

编者按

2018年7月28日，拜耳2018 BEST 大会在成都拉开帷幕。其中，甲状腺癌分论坛会议邀请北京协和医院核医学科林岩松教授与浙江省肿瘤医院头颈外科葛明华教授作为大会主席共同主持，汇聚了我国甲状腺癌诊疗领域多个学科专家学者，围绕甲状腺癌诊疗热点话题展开学术报告与现场讨论。现撷取会议精粹内容如下。

林岩松教授在开场致词中指出，针对当前中国晚期甲状腺癌患者人群仍较为庞大的现状，晚期甲状腺癌的综合治疗将是临床关注的重点，也是中国临床肿瘤学会（CSCO）甲状腺癌专业委员会的一个工作重点。近年来，学会已相应推出了持续/复发及转移性甲状腺癌诊疗共识与指南。同时，晚期甲状腺癌治疗是需要多学科协作（MDT）团队共同完成的，因此本次会议邀请了核医学科、外科等多领域专家共聚一堂，将从外科、核医学及靶向治疗等方面，探讨如何通过个体化诊疗为晚期甲状腺癌患者带来更多的获益。

北京大学肿瘤医院头颈外科张彬教授对晚期甲状腺癌外科的治疗进展进行了介绍。张彬教授在报告中指出，外科手术是持续/复发及转移性甲状腺癌的首选治疗方式，可通过不同影像学手段准确定位病灶，但是否手术需要由病灶大小、是否有声带麻痹或全身转移、患者意愿及既往手术情况等多种因素综合决定。大会主席葛明华教授及华西医院头颈外科朱精强教授共同就这一话题探讨了临床治疗中关注的问题，指出当前外科手术中针对各区域淋巴结清扫需要给予不同的外科处理策略，强调了易复发的淋巴结部位；同时术中超声对外科手术帮助很大，有助于顺利完成治疗；此外，晚期甲状腺癌手术时机的选择判定也是值得关注的话题。

碘131治疗复发转移性甲状腺癌的进展与策略由华中科技大学协和医院核医学科高再荣教授进行介绍，中山大学附属第三医院核医学科程木华教授等参与了讨论。高再荣教授在报告中表示，中国甲状腺癌患者无论是从发病率还是死亡率都高于全球情况，诊和治都存在一定的问题，碘131治疗在复发转移性甲状腺癌的患者中是大有作为的。碘131治疗的两个必备前提为晚期甲状腺癌患者复发转移后没有手术指征或手术后有残留且具有摄碘的功能。在此前提下患者在随访过程中甲状腺球蛋白（TG）值异常升高，包括TG绝对值高或者数字持续升高，可进行碘131治疗。当然碘131治疗效果不好时，应采取综合治疗措施。程木华教授指出，中国甲状腺癌具有一定特色，其发病机制、基因变化等是否与欧美地区患者具有一定差异，仍需要进一步予以研究。同时，提倡综合治疗为甲状腺癌带来最大化的生存获益。

上海市第六人民医院核医学研究室陈立波教授则着重介绍了碘131难治性分化型甲状腺癌（RAIR-DTC）的治疗进展。上海交通大学医学院附属新华医院王辉教授及河南省肿瘤医院杨辉教授参与了讨论。陈立波教授指出，碘131难治是指病灶不摄碘、部分不摄碘、摄碘后仍进展以及碘131治疗累计剂量超过600mCi但疾病无缓解。RAIR-DTC是甲状腺癌特异性死亡的主要原因，是当前临床诊治难点和科研热点。循证医学研究显示，以索拉非尼为代表的激酶抑制剂可为RAIR-DTC和甲状腺髓样癌患者带来显著的生存获益且耐受性良好。

美国食品与药物管理局（FDA）等机构批准索拉非尼等靶向药物用于治疗晚期或进展期RAIR-DTC和甲状腺髓样癌标志着甲状腺癌治疗步入了靶向化疗时代，但作为甲状腺癌治疗新手段，其在用药指征、用量用法、疗效评价、副作用防治以及对甲状腺发病机制的影响等方面亟待开展更多研究。王辉教授在讨论中表示，碘131是最经典的甲状腺癌诊疗一体化药物。当前针对碘131发生耐药后转化为碘难治性甲状腺癌的患者，如何诱导分化是需要关注的议题。而对于靶向治疗药物，也同样面临如何将有效治疗患者分辨出来、药物使用时机与用法用量、如何降低药物不良反应等多方面的重要问题。杨辉教授进一步指出，碘131治疗是较好的治疗手段，但需要思考目前对于药物的应用方案是否有进一步优化的策略，例如应用时机的调整、与靶向治疗的联合等，都期待更多的临床研究提供答案。

林岩松教授在报告中站在指南的高度，同时结合临床实践讲解了RAIR-DTC的靶向治疗和随访规范化的目的及意义。我国甲状腺癌发病率呈持续上升趋势，与美国趋势相同。但从5年生存率来看，虽然我国已提升到84.3%，与美国的98.1%相比仍有很大差距，意味着中国晚期甲状腺癌患者的基数不容忽视，甲状腺癌专家针对这部分患者有义务进行长期监管。从甲状腺癌的治疗策略上看，针对大于1公分的分化型甲状腺癌，包括淋巴结转移患者，手术后碘131治疗、促甲状腺激素（TSH）抑制治疗是规范治疗步骤。经过治疗后80%的中低危人群得到有效缓解，30%~50%的高危人群病情达到稳定。但碘131对于转移性患者的效果还是很有限，肺转移完全缓解不足40%，骨转移完全缓解不足4%，总体平均生存3~5年。而对于RAIR-DTC的界定与碘131复治指征引发相应思考。RAIR-DTC靶向治疗的指征包括碘治疗效果不好、疾病快速进展以及威胁患者生存等。包括索拉非尼在内的多种靶向药物显示对RAIR-DTC的无进展生存获益，但靶向治疗的疗效随访仍有待规范。

随后，陈立波教授与南方医科大学珠江医院冯会娟教授也分别引用多例临床中的实际案例，分享了在RAIR-DTC临床实践中索拉非尼靶向治疗发挥的有效作用、MDT的理念在临床实践中的体现以及药物不良反应处理方面的经验等。并与会议现场多位专家进行了现场交流和探讨。可以看到晚期甲状腺癌的诊治涉及多个学科和多种技术，MDT的理念和做法尤其值得推广，今后应进一步加强各学科间的交流，尤其对于治疗时机和治疗手段分配相关理念。

与此同时，与会专家表示，作为经典靶向技术，碘131在功能性转移性甲状腺癌的诊治中扮演着重要角色，但其仍有一定的治疗局限，靶向药物索拉非尼等在临床使用中对RAIR-DTC患者继续发挥良好的疗效及安全性，使甲状腺癌迈入了新的治疗阶段。还有专家分享了其中心开展的具体临床研究数据，针对PET-CT与碘131扫描结果为甲状腺癌患者的预后判断给出了一定的答案。同时，综合给出晚期甲状腺癌诊疗管理的建议和未来发展的启示。