指南解读 | 分化型甲状腺癌（DTC）的系统治疗

我国每年新增甲状腺癌病例达19万，分化型甲状腺癌（DTC）主要包括乳头状癌、滤泡癌、Hürthle细胞癌和低分化甲状腺癌，占甲状腺癌总体的95%以上。DTC的治疗主要包括甲状腺切除、放射性碘（131I）治疗及促甲状腺激素（TSH）抑制治疗。对于DTC患者，肿瘤复发或转移后容易发展为放射性碘抵抗DTC（RAIR-DTC）。针对RAIR-DTC的治疗选择相对有限，患者预后较差，是DTC的治疗难点。

美国癌症联合会（AJCC）与国际抗癌联盟（UICC）联合制定DTC的TNM分期常用于评估甲状腺癌术后死亡风险，目前最常使用的DTC术后分层系统是第8版TNM分期。（第8版）

《2021版中国临床肿瘤学会（CSCO）分化型甲状腺癌诊疗指南》（以下简称《指南》）在结合我国国情的基础上吸收了甲状腺癌领域的最新进展，为中国患者的诊疗提供了最新的权威证据支持。《指南》中明确提出了RAIR-DTC的具体概念：在无外源性碘负荷干扰的情况下，促甲状腺激素（TSH）刺激状态（>30mIU/L）时，经过规范的131I治疗后的DTC患者，出现下列情形之一即可界定为RAIR-DTC∶

若判断为RAIR-DTC，可考虑以下治疗方案：

表1系统治疗指南推荐

• 指南推荐：若患者无症状且疾病稳定或缓慢进展，可考虑定期随访

注意定期随访，勿过度治疗

• 指南推荐：对于有症状或疾病快速进展的患者，应进行系统治疗

解读1：对于RET融合基因阳性患者，应选择特异性RET抑制剂

DTC特别是甲状腺乳头状癌（PTC）中约有不到10%的患者具有RET融合基因，中国甲状腺癌患者中发生率为8.5%。本《指南》首次将RET融合基因检测纳入病理诊断推荐（II级推荐）。全球多中心的ARROW临床研究中，纳入了RET融合碘难治性DTC和晚期RET突变MTC患者，结果显示，普拉替尼治疗RET融合碘难治性DTC，客观缓解率（ORR）为89%，所有患者均有肿瘤缩小，且缓解时间均超过6个月，首次缓解的中位时间为1.9个月。预计6个月和12个月缓解率分别为100%和86%。中位缓解持续时间（DOR）和中位无进展生存期（PFS）未达到。

图1 普拉替尼治疗RET融合碘难治性DTC患者靶病灶的最大缩小情况

解读2：对于RET融合基因阴性或未知DTC患者，可应用抗血管小分子多靶点激酶抑制剂，少数情况可以考虑化疗药物阿霉素

I级专家推荐：仑伐替尼（1A类）、索拉非尼（1A类）：

2017年3月，索拉非尼在中国获批，用于治疗碘难治性复发转移性DTC。DECISION研究显示3，索拉非尼较安慰剂显著改善了ORR（12% vs 0.5%）和PFS（10.8个月 vs 5.8个月），但OS无显著差异。

图2 索拉非尼治疗碘难治性复发转移性DTC的PFS

2020年11月，仑伐替尼在中国获批，用于治疗碘难治性复发转移性DTC。SELECT研究显示⁴，仑伐替尼较安慰剂显著改善了ORR（64.8% vs 1.5%）和PFS（18.3个月 vs 3.6个月），但OS无显著获益。

图3 仑伐替尼治疗碘难治性复发转移性DTC的PFS

II级专家推荐：阿帕替尼（1B类）、安罗替尼（1B类）

Ⅲ级专家推荐：阿霉素（2B类）

对于有症状或疾病快速进展的患者，目前只有在少数情况可以考虑化疗。阿霉素是唯一推荐的药物。

表2 目前放射性碘难治性复发转移性分化型甲状腺癌的靶向药物信息汇总

参考文：医脉通肿瘤科