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占位讨论，重在参与:有难度，单简单病史+心电图，既使心电图再经典事实上也可能有变数。答题时不单单是考验站友们直接命中答案的准确率，还有重要的鉴别诊断。我直言我应该会有一半那么多答歪😂 病例一： 60岁男性，因阵发性胸闷就诊。心电图如下： I,AVL轻度ST段下移伴T波倒置，V2—V6T波正负双向或对称性T波倒置(V4明显)伴ST-T改变，阵发胸闷症状，首先警惕Wellens综合征左前降支近端或左主干牵扯回旋支处严重狭窄，近期短期内血管闭塞发生心肌梗死可能性大，需高度重视。鉴别:(心尖或典型)肥厚型心肌病(这亦可岀现胸闷症状及心电图改变)、左右心室肥厚伴劳损 处理:急做床旁心脏彩超一来了解心室动动情况是否有间接心梗征象，二来可排除或确诊是否存在心肌病或心肌结构改变，同时化验心梗三项、BNP等相关检查，有条件不管心彩是否有心肌病，均建议急诊冠造确诊和治疗，谁知道是否合并，注意电解质 答案预测:心尖肥厚型心肌病可能因为，上图为6期心电图挑战，T波是不是很像😂但岀于临床和症状，急诊降阶梯是必要的 为了0.5分我无耻的更改答案为:心尖肥厚型心肌病😂  病例二： 73岁男性，因排尿不畅2年，停止排尿10 h入院。心电图如下： 典型的Niagara瀑布样T波，宽大深倒置，显著QT间期延长(尿潴留引起交感神经兴奋引起Niagara瀑布样T波) 路人甲:等下！这波不是常见于脑血管意外吗？ 😓我:没错，但不是它的专利，这巨波嗯~T波常见于颅内出血，尤其是蛛网膜下腔出血的患者，还见于颅内损伤、急性脑梗塞、大脑静脉血栓、脑外科手术、阿斯发作后、急腹症等患者。 路人乙:嗯~有道理。不对！人家只是10小时没唏嘘提示尿潴留，难道憋岀个脑血管意外 我:(内心:你们两个损葱😡净找茬)咳咳，那个也是有一定可能的！哈哈(尴尬)。不过此患者有尿潴留可能，你们还要想到憋尿憋的心慌慌时反射引起交感神经兴奋和儿茶酚胺风暴时也可以引起心脏岀现Niagara瀑布样T波。 可能是like this:自主神经因素：激动、紧张、运动时交感神经兴奋，可使T波幅度降低，甚至倒置。 and:儿茶酚胺风暴：交感神经过度兴奋，大量的儿茶酚胺分泌入血，刺激下丘脑星状交感神经节，引起T波的改变和Q-T间期的显著延长；过量的儿茶酚胺也可直接作用于心室肌使心肌复极过程明显受影响；儿茶酚胺风暴还能使心外膜的冠状动脉痉挛，造成透壁性缺血，使心外膜复极延长。 路人甲乙丙……:哦~SO如此 我:(内心:😂总算忽悠过去了，对不对？咳咳，就看他们的悟性了，阴险的我笑了😁)提示:注意电解质及肾功能，导尿不要太过分，必要时头颅CT 对不对不重要，霸屏才重要😏: 尼加拉（Niagara）瀑布样T波心电图特点： ①巨大倒置的T波，倒置的T波的振幅多数大于1mv，部分可达2.0mv，倒置的T波常出现在胸前导联，集中在中胸及左胸V4-6导联，也可出现在肢体导联，而在aVR、V1、Ⅲ等导联可能存在宽而直立的T波； ② Niagara瀑布样T波的演变迅速，持续数日后自行消失； ③T波宽大畸形 异常宽大的T波形成与T波前肢和ST段融合有关，与T波后肢和隐匿，倒置的U波融合有关。T波的开口及顶部都增宽，T波最低点长呈钝圆形； ④不伴有ST段的偏移及病理性Q波； ⑤QTc间期显著延长是重要的特征； ⑥U波幅度常>0.15mV； ⑦常伴有快速性室性心律失常。 因排尿有问题，所以要警惕慢性梗阻性肾功能不全电解质紊乱，尤其高钾，但高钾这么霸气的T波没见过，而且还是倒置的，如果是，我服 病例三： 55岁男性，因突发持续性胸痛30 h入院。心电图如下： 这个腻害:我不知说哪个好，持续胸痛30个小时，胸导T波广乏对称深倒置，V2V3r波递增不良，并开始形成病理性Q波，还是常规考虑:非ST段抬高型前壁急性心肌梗死可能，I型Wellens胸痛到不要不要的时候也不除外，De winter综合征虽然也有类似结局，但开始T波正向比较多，如发生梗死后衍变期也可岀现T波倒置，持续时间这么长不管哪种情况考虑梗了，只不过给了个不同名字，急查心梗三项，床旁心彩等相关检查，患都虽已持续胸痛30小时(😂持续痛30小时还要注意排查心包或胸膜炎之类的，可能性不大，夹层那些危重症不在讨论范畴😜)，表面过了PCI最佳时间，但一来胸痛仍持续存在，二来具体可能梗塞时间不详，谈好话，个人觉得还是应该急诊PCI开通血管。当然本身已溶栓演变期另算😂30小时太长应该为急性心肌梗死演变过程 病例四： 65岁男性。临床诊断：脑出血。心电图如下： 脑岀血病史，T波亦符合Niagara瀑布样T波，这节律有点看不明白，有箭头的可能为P'但是否为T波一部分开始快速复极岀问题？这样的没见过😂就瞎猜个房早三联未下传吧(图短又不是十二导同步我能力有限)😳 好了已经霸屏好几段了，再霸而又没一个答中，估计明年我头顶的草就已经跟你们那么高了😂 |
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