|
男性，58岁。因咳嗽、咳痰、咯血1天入院。 1天前受凉后出现咳嗽、咳黄色粘痰，偶痰中带血，伴纳差，自觉发热，测T 38.1℃。 患者受凉后急性发病，发热，咳黄色血痰，CT示右上叶大片实变影，可见支气管充气征，似有液化坏死影，叶间裂下坠感。右中下叶可见沿支气管分布的斑片状磨玻璃影，密度增高影，可见支气管充气征，右肺门纵隔可见淋巴结钙化影。 诊断考虑： 1，CAP (克雷白杆菌肺炎）？支持点，起病急，发热，咳黄色粘液血痰，病灶内似有液化坏死，叶间裂有下坠感。 2，干酪样肺炎？发热，弥漫斑片状磨玻璃影，肺门纵隔淋巴结钙化。 3，BCA待排 建议完善：血炎症，肿瘤指标，痰涂，痰培等项检查。 1.发热1天，首先支持急性感染性病变，这个是肺门的淋巴结还是支气管内的异物？感觉离肺门还有点距离，形态也不像单纯的淋巴结钙化，也许这个就是病根呢。。。看右肺门和纵隔内多发淋巴结钙化，结核也是有可能的 2.但这又解释不了右肺中下叶及左肺的磨玻璃病灶，观察右肺水平裂受病灶挤压有一个弧形的后凸，有没有可能是因为病灶富含胶冻物的粘液成分（前段时间科里有老师讲过富含粘液的肿瘤对周围组织有压迹），加上其他肺野的病灶，又不敢把粘液腺癌排除了 3.再看病灶内的含气支气管相，个人也没有搞明白什么时候能称得上枯树枝征，感觉此例不像，支气管壁看着挺光滑，没有明确的截断，支气管不仅没有截断，而且有的走出去了--直指肺淋巴瘤，这样就可以解释其他病灶了 想法比较雷人，前后自相矛盾，不过相信公布结果时肯定过目难忘了~ 老年男性，起病急骤，主要表现为呼吸道症状，“咳嗽、咳痰、咯血1天”。胸部CT提示：右肺大片实变，部分有斑片影，可见支气管充气征，纵隔窗似可见坏死空洞。读片子不太行，从病史结合胸部CT考虑社区获得性肺炎可能性大，不排除肺结核可能。至于什么细菌引起的大叶性肺炎，基于水平问题看片子判断不出来，建议查痰涂片，痰培养，痰找结核菌，血培养，呼吸道病原学8项，纤支镜检查，肝肾功能，血气分析，乳酸，PCT！治疗上可先上三代头孢 莫西沙星，明确病原菌再调整治疗方案 1 纵隔淋巴结未见异常 2 右肺可见空气支气管充气征 炎症无疑问 3 中年男性，急性起病，考虑急性支气管肺炎，右肺实变可见明显叶间下坠，考虑肺克肺炎。 患者老年男性，以发热、咳嗽、咳黄痰、痰中带血1天就诊；肺CT表现：病变主要累及右肺上中下叶：上叶可见大片状实变影、磨玻璃影、支气管充气征，实变区域密度不均匀，部分尚存在透光区域；中下叶可见多个肺段实变影、磨玻璃影、大树芽征；左肺见少许磨玻璃影。 患者急性起病，发热、咳嗽、咳黄痰并痰中带血，结合影像学改变，支持肺炎的诊断；病人发病急、进展快，短时间内出现上述严重的CT改变，重症肺炎的应在考虑之内。那么什么病原体感染能在如此短的时间内引起如此严重的改变呢？一般非典型性病原体如支原体、衣原体、肺TB等引起的肺炎，起病多较缓慢，病情进展多不太迅速，故可能性相对小一些，但不能完全排除；另外肺炎型肺癌亦应在首选考虑的范围之内，需完善相关检查进一步明确。就本病人的病情特点试作如下分析： 病毒性肺炎：起病急、进展快者多见于流感病毒感染如甲流、禽流感等，老年人、免疫功能低下者病情尤为严重。影像学表现为散在片状、絮状影，累及多个肺野，随病情进展可融合成片状实变影。一般WBC正常或减少、淋巴细胞升高，合并细菌感染时血象可明显升高。流感病毒PCR检测阳性有助于诊断和鉴别。 细菌性肺炎：起病急、进展快者多见于金葡菌、肺炎克雷伯杆菌、肺炎链球菌感染。⑴肺炎链球菌肺炎：多累及整个肺叶或肺段，实变影均匀而致密，似与本病人影像学特点不符；⑵金葡菌肺炎：也可累及多个肺野，表现多个肺叶、肺段实变，可形成空洞，液气平常见，亦可见多发的肺气囊改变，且病灶具有易变性，旧的消失、新的又出现。血象多明显升高，CRP、PCT明显升高（PCT不如杆菌感染升高的幅度大）。痰培养及动态复查CT有助于诊断及鉴别。⑶肺炎克雷伯杆菌肺炎：多见于年老体弱、免疫功能低下及慢性肺基础疾病者，起病急、进展快，典型表现为咳砖红色痰，影像学亦呈多样性改变，可有肺叶、肺段的实变，右肺上叶、双肺下叶为好发部位，确诊需痰培养检查。 肺炎型肺癌：可表现为发热、咳嗽、咳痰、痰中带血等，合并感染时症状更明显。肺CT可见片状实变影，边界多不清并呈磨玻璃影改变，实变区域有时亦可见支气管充气征；病灶多沿着肺叶、肺段分布。合并感染时更酷似肺炎的CT表现。本病人为老年男性，有发热、咳嗽、咳痰、痰中带血等症状，结合其CT特点，肺炎型肺癌应放在首位考虑。需进行气管镜、肺活检等检查来明确诊断。 总之，该病人诊断考虑：⑴肺炎型肺癌；⑵肺炎，可能的病原体首先应考虑流感病毒、金葡菌、肺炎克雷伯杆菌、肺炎链球菌等，应尽快完善血常规 CRP PCT、流感病毒PCR检测、痰涂片检菌抗酸染色、痰培养、血培养及非典型病原体相关检查等。支气管镜及肺活检亦为重要必查的项目。治疗方面，如血WBC、PCT明显升高，应尽早给予高效、广谱的抗生素治疗。 1、右肺上叶呈大叶性实变，似呈叶间裂下坠，叶间裂下坠是否就是肺炎克雷伯呢？ 肺炎克雷伯杆菌是一种革兰氏阴性菌，可见于人类皮肤，咽喉部，胃肠道和泌尿道。因此，它主要导致呼吸道和泌尿道的感染。克雷伯杆菌肺炎报告的发病率社区获得性肺炎和医院性肺炎大约分别为 5 ％和 30％ 。诱发因素包括长期酗酒，糖尿病，大量吸烟和身体虚弱。留置支持设备，诸如气管导管，中心静脉导管，和营养管是额外的危险因素。胸片典型的影像学特征包括大量分泌物引起肺叶实变导致裂隙增宽。右肺上叶是最常见的发病部位。虽然裂隙的膨出（叶间裂膨出征）已历来相对用于肺炎克雷伯杆菌肺炎的描述，但不是克雷伯杆菌的特异性病征，并且可以更频繁的出现在其它病原体引起的肺炎，如肺炎链球菌、流血嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌，也可以在原发性肺恶性肿瘤里见到。 多排螺旋 CT（MDCT）对于显示病情的严重程度是最好的影像学方法，并能显示不同的影像表现。虽然在 MDCT 上实变是感染的最常见的特征表现，但其他表现如磨玻璃影，小叶间隔增厚，小叶中心结节，以及相关的特征性表现，如淋巴结肿大，胸腔积液等也能进行诊断。 看到典型的叶间裂下坠一比较，其实，这个患者图片并不能算十分典型，而且，患者实变里没有看到多发小空洞 2、这个病人除了右肺上叶，右肺中叶和下叶也有散在病灶 干酪样结核同样不能排除，而且在重点考虑范围 07-29 19:58 10 弥助 根据症状，急性起病，咳痰、痰中带血，T38.1，根据临床表现考虑呼吸系统感染，但肺CT的表现和临床却并不百分之百符合，CT右肺受累为主，肺间质改变，可见晕征、云雾状，与支气管走行相关，并可见支气管充气征以及枯树枝征，实变中心可见含气空腔，右肺中叶最明显，纵隔窗可见淋巴结，且左肺也有病灶，考虑浸润型肺腺癌并感染。 右肺上叶大片实变，内见液化坏死容洞形成，叶间裂下坠，首先考虑肺克感染，鉴别干酪样肺炎 肺野里透亮度稍增高，纹理略显纤细：有轻度肺气肿表现的基础。 起病急，咳痰带血有发热。 两肺表现：右肺大片实变影，其内可见枯树支样空气支气管征，未见支气管阻塞； 大片实变影边缘呈磨玻璃样密度增高影（说明渗出相对严重）；并见散在磨玻璃样结节影、密度相对较低（不太像转移瘤密度那么高）；左肺舌段亦见少许浅淡磨玻璃样密度增高影；纵隔淋巴结钙化。余（－） 考虑：大叶性肺炎； 结核待排。 至于是哪种致病菌没有其他检验检查不太好确定，可能是金葡菌、克雷伯杆菌、肺炎球菌……。 右肺内病变，呈片状、结节状，部分病灶可见支气管充气征，患者痰中带血，考虑细支气管肺泡癌可能 纵隔淋巴结可见钙化影，其次考虑肺结核 急性起病，受凉发热，右肺见泛发团片状阴影，以上肺为主，支气管走形正常，考虑真菌感染，隐球菌？ 患者，男性，58岁。因咳嗽、咳痰、咯血1天入院。 1天前受凉后出现咳嗽、咳黄色粘痰，偶痰中带血，伴纳差，自觉发热，测T 38.1℃。 CT表现： 右肺上叶大片状实变影，下缘至于斜裂。可见明显的空气支气管征。 右肺下叶可见沿支气管分布的斑片状密度增高影。也可见空气支气管征。 但纵隔有一定程度的右移动（解释为叶间裂下坠/膨出引起）。 肺内淋巴结可见钙化。 左肺可见散在斑点状密度增高影。 如果单纯解释为大叶性肺炎似乎不够用，虽然可能存在合并斜裂发育不完整。合并支气管肺炎？但纵隔右移在胸腔上部，且可见较明显的空气支气管征。还存在钙化的淋巴结需要解释。 再结合病史看，首先还是考虑大叶性肺炎吧，不除外结核复发。需追问病史。 患者中年男性，急性起病，既往史、个人史、接触史无特殊，以发热、咳嗽、咯血为主要临床表现，肺部CT可见右肺中上叶实变影，有气管充气征，胸膜下空洞，综上所述诊断为社区获得性肺炎，病原菌考虑肺炎链球菌或者金黄色葡萄球菌可能性大。个人意见，不对之处请大神指证。没有积分，看不见各位大神的评论，遗憾啊！ |
|
|
