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1.肺结核：一般有午后低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，有咳嗽、咳痰及咯血等症状，病程一般超过2周以上，影像学提示病灶好发于肺尖、锁骨上下、下肺背段等，有渗出、增殖、空洞、纤维化等多种病变并存。目前本病例无上述特点。但患者既往有类似发作，复查胸片提示病灶吸收不完全，故目前不能完全排除。可完善痰找抗酸杆菌、胸部CT等检查排查。 2.肺部肿瘤：好发于40岁以上有长期吸烟的病人，有咳嗽、咳血丝痰、胸痛等症状，影像学提示肺部有占位性病变。目前该病例无上述特点，不考虑。必要时可行胸部CT、支气管镜、痰找癌细胞等检查排查。 3.肺栓塞：一般有长期卧床、近期手术或肿瘤等病史，主要表现为胸痛、呼吸困难、咯血、不明原因的晕厥等症状，可有不对称性的下肢浮肿。D二聚体升高，大于500ug/L，血气分析提示I型呼吸衰竭。目前患者无上述特征，不考虑。必要时可查肺动脉CT造影排查。 4.肺炎：患者有咳嗽、咳痰伴发热症状，查体可有肺部湿罗音体征，胸片提示肺片状渗出及肺实变影像学改变特征，病灶较小或下肺背段时需行胸部CT进一步确诊，待排； 5.大叶性肺炎：多见于青壮年，有淋雨等受凉病史，主要表现为发热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛等柱状，可有口周单纯疱疹，有肺实变体征；影像学提示肺实变影像学征象；白细胞及中性粒细胞、CRP及降钙素原等炎性标志物升高。目前该病例无上述特点，不考虑。 6.急性气管支气管炎：有咳嗽、咳痰伴发热症状，查体多无异常，可有非固定湿罗音，胸片及胸部CT可提示肺纹理增粗亦可无异常，待排。 7.支气管肺癌：多数有数年吸烟史，顽固性刺激性咳嗽或过去有咳嗽史，近期咳嗽性质发生改变，常有痰中带血。有时表现为反复同一部位的阻塞性肺炎，经抗生素治疗未能完全消退。痰脱落细胞学、胸部CT及纤维支气管镜等检查可明确诊断。 8.特发性肺纤维化：临床经过多缓慢，开始仅有咳嗽、咳痰，偶有气短。听诊在胸部下后侧可闻及爆裂音( Velcro啰音)。血气分析示动脉血氧分压降低，而二氧化碳分压可不升高；高分辨螺旋CT检查有助诊断。 9.肺结核球.多见于年轻患者，病灶多见于结核好发部位，如肺上叶尖后段和下叶背段。一般无症状，病灶边界清楚，密度高，可有包膜。有时含钙化点，周围有纤维结节状病灶。目前本病例无上述特点，病理学未见结核性肉芽肿等改变，不考虑。可完善痰找抗酸杆菌等检查排查。 10.肺错构瘤：影像学提示为“爆米花”征象，患者胸部影像学无相关体征，不考虑。 11.纵隔淋巴瘤：颇似中央型肺癌，常为双侧性，可有发热等全身症状，但支气管剌激症状不明显，痰脱落细胞检查阴性。目前本病例无上述特点。不考虑。 12.慢性阻塞性肺疾病：多见于40岁以上，有长期吸烟史，主要表现为慢性咳嗽、咳痰气短，肺功能提示不完全可逆性肺通气功能障碍。影像学提示肺气肿征象。目前患者无上述特征，不考虑。 13.间质性肺疾病：主要表现为呼吸困难，影像学提示双肺弥漫性间质性病变。肺功能提示限制性肺通气功能障碍，DLco下降。目前患者无上述特征，不考虑。 14.肺水肿：有心脏病、过多液体输入等病史，主要表现为端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰等症状，影像学呈蝶翼征。目前患者无上述特征，不考虑。 15. 气胸：一般表现为突发呼吸困难，伴有患侧胸痛等症状，多有突发用力等病史。双肺呼吸音不对称，患侧明显减低。胸片或胸部CT可见气胸征象。目前患者无上述特征，不考虑。 16.心源性哮喘：有心脏病、过多液体输入等病史，主要表现为端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰等症状，影像学呈蝶翼征。目前患者无上述特征，予排除。 17.肺脓肿：可表现为发热、咳嗽、咳痰，多有胸痛，且胸片可见病灶为空洞及液平。 18.伤寒：可表现为发热、腹泻、呕吐、腹痛，查肥达氏反应、血培养可辅查 19. 登革热：主要表现为发热、出疹、出血及肌肉酸痛等症状， 患者无相关表现，登革热抗体阴性，排除。 20．伤寒：应有流行病学特点，有消化道症状，多有玫瑰疹、相对缓脉，脾大，肥达氏阳性等； 21. 变应性支气管肺曲霉病(ABPA)：是由烟曲霉引起的气道高反应性疾病。对曲霉过敏者吸入大量孢子后，阻塞小支气管，引起短暂的肺不张和喘息的发作，亦可引起肺部反复游走性浸润。患者可表现为喘息、畏寒、发热、乏力、刺激性咳嗽、咳棕黄色脓痰，偶带血。痰中有大量嗜酸性粒细胞及曲霉丝，烟曲霉培养阳性。哮喘样发作为其突出的临床表现，一般解痉平喘药难以奏效，外周血嗜酸性粒细胞增多。典型X线胸片为上叶短暂性实变或不张，可发生于双侧。中央支气管扩张征象如“戒指征”和“轨道征”， 肺结节病：结节病是一种病因未明，累及全身多系统的肉芽肿性疾病，肺和胸内淋巴结最常受累。肺结节病的常见临床表现为咳嗽、气短，常呈隐袭性和进行性，典型影像学改变为两侧肺门淋巴结对称性肿大，伴或不伴肺浸润影，也可见纵隔淋巴结肿大。 淋巴瘤：患者常有高热、胸闷气喘、咳嗽咳痰等临床表现，胸部CT可见多处纵隔淋巴结肿大，但淋巴瘤常常累及前纵隔淋巴结，很少累及双肺门淋巴结，肿大淋巴结多粘连融合，淋巴结界限不清晰，而淋巴瘤合并肺浸润时，往往病变处于进展阶段，这时纵隔淋巴结肿大更突出，而结节病相反。必要时行淋巴结穿刺活检以明确诊断。 支气管哮喘：多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺慢布哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或过敏史。哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性。 急性肺栓塞：常急性起病，有剧烈胸痛、呼吸困难、咯血、紫绀等症状，常有栓子来源的基础疾病，无气胸体征。胸部X线、CT肺动脉造影、D二聚体等有助于鉴别。 主动脉夹层：临床表现为胸背部持续性疼痛，可向颈部、腰部、腹部放射，疼痛多呈持续性，剧烈难忍，有濒死感，患者多有高血压病史。 急性肺出血－肾炎综合症：好发于青年，以咯血为首发症状，伴气促、咳嗽，咯血数周或数月后出现血尿、蛋白尿、细胞和颗粒管型，出现进行性肾功能衰竭；伴不同程度贫血，痰液中可找到含铁血黄素的巨嗜细胞，反复咯血可见X线弥漫性网状或小结节影；本病进展迅速，预后差，常死于呼吸衰竭及肾衰；本患者年轻男性，急性起病，咳嗽咯血伴气促，外院CT见两肺弥漫分布的小结节影，应高度警惕本病 特发性肺含铁血黄素沉着症：本病特点为肺毛细血管反复出血，含铁血黄素沉着于肺组织引起反应，表现为反复咳嗽、咯血、气促，继发性缺铁性贫血，CT可见弥漫性小结节影，痰液、肺泡潅洗液、肺活检组织中可找到含铁血黄素细胞；本患者也不能排除该病，有待相关检查，该病治疗也是激素及免疫抑制剂为主。 肺血管炎：此类疾病常有全身多系统受累，可有咳嗽、咯血，有时诊断需病理检查，激素及免疫抑制剂治疗有效。MPA绝大部分有肾脏受累，表现为急性肾小球肾炎，p－ANCA阳性有助诊断；Wegener肉芽肿常有鼻炎、也有肾及其他系统受累表现，c－ANCA阳性有助诊断； 肺泡蛋白沉积症：男性多见，起病隐袭，逐渐加重的活动后气喘，有些病例有胸痛、咯血，后期可有发绀和杵状指，胸部CT可有铺路石征，双侧肺门呈对称性放射状斑片浸润影，诊断主要靠支气管肺泡灌洗液检查 肺炎旁胸腔积液：一般多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛症状，血白细胞升高，中性粒增加伴核左移，胸部CT上常见肺实质浸润影、肺脓肿及支扩等表现，胸水呈草黄色，白细胞升高，以中性粒为主，葡萄糖及PH值降低。患者无发热症状，胸部CT示见右肺炎性病灶，但在外院查血常规正常，抗感染治疗效果差，可复查血常规、胸水常规等帮助诊断。 胸腔积液鉴别：1、癌性胸腔积液：肺癌晚期可出现胸腔积液，患者常有咳嗽、胸痛咯血、间断痰中带血、消瘦等表现，胸片常可见块状和团块状阴影，肺癌三项等检查辅助诊断，痰脱落细胞学检查找到癌细胞或活组织病理检查可确诊。2、肺炎旁积液：老年男性，免疫力较差，胸片示右侧胸腔积液，则肺炎旁积液不能排除，可抽胸水，明确积液性质以协诊。3、结缔组织病（类风湿关节炎、SLE）致胸膜毛细血管通透性增加，产生胸腔积液。患者为老年男性，既往体健，无关节疼痛、畸形、运动障碍，无明显眼干、口干。可进一步行免疫功能检查以排除。3、低蛋白血症致漏出性胸腔积液：患者一般情况尚好，饮食睡眠好，可行血生化检查协诊。4、心功能不全致胸腔积液：患者既往无心脏病史，现无明显心衰症状体征，可行心电图、心超检查协诊。 |
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