《金匮要略方论》学习笔记137

胸痹心痛短气病脉证治第九/病因、病机

   第1条所论的，就是胸痹、心痛的病因、病机。（一类条文）

《金匮要略》“1．师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也，今阳虚知在上焦。所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”

   首先来说，
“夫脉当取太过不及”- 这是用脉象来推论病机的，也就是说，不管是太过，还是不及，都是非正常的脉，作为正常的脉，一定得有胃气，得有神，有根。

“太过”- 就是盛于正常，为太过，主邪气盛。

“不及”- 是不足于正常，脉象弱于正常，主正气虚。

   关于脉法的问题，我曾经在前面给大家讲过了“阴阳辩脉法”。
一、是从脉位上说，寸脉为阳，尺脉为阴，就是以关位为界，分关前、关后。
二、就是从脉的取法上，浮取为阳，沉取为阴。
三、就是从辩脉法上（脉象上），浮脉、数脉、滑脉，为阳脉。沉脉、迟脉、紧脉、弦脉为阴脉。

“阳微阴弦”- 这是这个条文的经典句子，病因、病机通过阳微阴弦来分析。

“阳微”- 阳位上，寸脉，浮取，见的是个微脉。
   你说这个微脉是不足于正常啊，还是超过于正常啊？
   是不及。微脉，作为不足于正常的脉，为正气虚，正气不足。寸脉提示的病位是上焦，所以是上焦的阳虚。
   因为，是在阳位上微，所以叫做“阳得阴脉”，为上焦阳虚。

   在阳位上，就是浮取为阳，寸口为阳，取到的是什么脉呢？
   阴脉（即微脉），叫作“阳得阴脉”，这为阳气的不足，在脉位上（寸口）提示是上焦的阳气不足，即上焦阳虚。
（附：阳微 - 寸口属阳，主心胸，说明上焦阳虚，心胸阳气不足。笔记者摘自《广州中医药大学教学课件》）

“阴弦”- 阴位上，尺脉，沉取，见的是弦脉。弦脉，上次我已经交待了，弦脉属于阴脉。

   尺脉、沉取，在里之意，是指包括中、下焦，在里之意。
   尺脉沉取（见弦脉），为阴得阴脉，阴得阴脉在脉位上说，为阴之太过，阴之太过说明邪气超过正常，太过了，所以是邪气盛。
   什么邪气呢？
   阴寒之邪，是表示在里，中、下焦都在里，阴邪偏胜，包括那些呢？痰饮之邪，寒邪、水邪。所以，也可以概括为阴寒内盛，也别说这中焦、下焦，反正是在里的阴寒之邪偏盛，盛于正常太过了。
（附：阴弦 - 尺脉为阴，主下焦，下焦阴邪盛，水饮痰浊停留。笔记者摘自《广州中医药大学教学课件》）

   因此，“阳微阴弦”的含义，就是说，上焦阳虚，阴寒内盛，这也就是病因。

* “阳微阴弦”首先从病因上概括为8个字，叫作上焦阳虚，阴寒内盛。

   下面我们再来看，
“即胸痹而痛”- 这也是说明，这是一个急性发作的情况。
   “即”立即，就会出现胸痹、心痛的情况，我刚才说了阴寒之邪，不管是饮邪、寒邪、水邪，都是阴邪。这些阴邪，它就具备阴邪的特征，特别是寒邪主收引、主凝滞、主疼痛。

   接着看下面一句，
“所以然者，责其极虚”- 正因为是这种情况，所以就“责其极虚也”。责 ，你负什么责任，就是“责任”的意思，这里就是归属于，追究谁的责任，怪罪谁的问题，现在说“责其极虚”，不是虚之极。主要责任在谁了呢？上焦阳虚。

   我们说了两个方面的问题，即有上焦阳虚的问题，还有阴寒内盛，两者比较起来，主要责任是谁？是以上焦阳虚为主，这是主导的方面。

   这也符合我说的张仲景的发病学思想，一定是正气为主导，阳虚正气亦虚，所以，他说“则其极虚”，我说不是虚之极，而是上焦阳虚，胸阳不振，胸阳的不足是主要责任。

“今阳虚知在上焦”- 这等于上下文重复说明，上焦阳虚是主要的问题。

   然后说：
“所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”- 只有上焦阳虚、不足、胸阳不振，还不足以发生胸痹、心痛。还得有阴寒内盛，“以其阴弦故也”也就是强调两个方面缺一不可。以上焦阳虚是最主要的。

   这段话等于，张仲景自己作了解释，翻过来掉过去，强调“阳微阴弦。“以其阴弦故也”又从另一个角度强调阴寒内盛的问题。

   因为胸为“气海”，作为胸膺部，它是一个清旷之区，不容任何的邪气存留，咱们说虚处留邪。因此，上焦阳虚给阴寒之邪创造了一个乘虚而上的机会，故叫作“阴乘阳位”。
   阴寒之邪乘其上焦阳虚，结果乘袭阳位，跑到胸膺部了，乘虚侵犯到胸膺部，因此，痹阻胸阳，痹阻者不通也，不通则痛，因此就发生了胸痹、心痛。

* 病因、病机就是，上焦阳虚，阴寒内盛，阴乘阳位，痹阻胸阳。
所以就发生了胸膺部以满闷窒塞，甚则疼痛为主证的一类疾病。

   怎么满闷，怎么窒塞？
   先是一种胸满，胸闷，或者是一种痞塞的感觉，重的话疼痛剧烈，或者是心痛彻背。
   发作的时候，严重的也可以由一种频死的感觉，禁箍感、压榨感，这都是胸痹病的显著特征，这就是阴乘阳位，痹阻胸阳。造成痹阻的状态，不通则痛。

   第1条，胸痹、心痛的 病因、病机。“阳微阴弦”的含义，我是不是讲清楚了。这是个二类条文，大家一定要熟悉，不管是“阳微阴弦”用词解来解释，还是回答问题。

   胸痹、心痛的病因、病机是什么？
   我交给大家就是十六个字，叫作“上焦阳虚，阴寒内盛，阴乘阳位，痹阻胸阳”。
   痹阻胸阳，就意味着不通则痛，所以是满闷窒塞，甚则疼痛为主症的一类疾病。

《医宗金鉴》注解，请大家看，
   为什么又胸满？
   为什么又胸痛？
   在第1条的[选注]的第二项，就是《医宗金鉴》注，它写的比较符合我讲的这个意思，“
* 脉太过则病，不及亦病，故脉当取太过不及而候病也，
* 阳微，寸口脉微也，阳得阴脉，为阳不及，上焦阳虚也，
* 阴弦，尺中脉弦也，阴得阴脉，为阴太过，下焦阴实也，
* 凡阴实之邪，皆得以上乘阳虚之胸，所以病胸痹、心痛，
* 胸痹之病轻者，即今之胸满，重者，即今之胸痛也。”

   我觉得《医宗金鉴》这个选注，就等于给我们作了一个归纳整理，说道很好，所以，十六字，请大家记住
（“上焦阳虚，阴寒内盛，阴乘阳位，痹阻胸阳”）。

   接着第1条，第2条继续来说胸痹的病因、病机，是什么样的一个病情。

《金匮要略》“2．平人无寒热，短气不足以息者，实也。”（二类条文）

   为什么说这是接着第1条，来阐述胸痹、心痛的病因、病机呢？
   为什么首先说是“平人”呢？
   前面我们讲虚劳，见过“男子平人”“脉病而形不病”。

“平人” - 不管男女老少，临床上，如果他已经出现了胸痹的病变情况，但是他自己还没有发觉，称其为平人，并非指真的正常健康。

“无寒热”- 也没有因为感冒出现恶寒、发热。

“短气不足以息者”- 在没有其它的显著的发病因素，突然就出现了短气，不足以息。

   以“平人无寒热”认为没有什么外感的因素，或者是其它的、典型的诱发因素，当时他是这么认为，现在咱们看冠心病的诱发因素是很明显的，但在当时，他认为首先排除外感因素。

“短气” - 这是一种症状，就是指呼吸急迫，短促不能相续。

“不足以息”- 这是和正常呼吸不一样了，就显得紧促，或者是困难，或者是长出一口气好受，是“胸中气塞”的表现。

   因此，“短气不足以息”是胸痹病的一个伴发症，或者说比较早期轻浅的症状，刚才说胸痹的轻证是胸满，可能出现“胸中气塞”，或者是窒塞满闷，那就是比较典型的症状了。

“实也”- 出现了“短气不足以息”，呼吸困难的表现，而没有什么寒热伴发，也没有其它明显诱因，他说“实也”。
   请大家考虑，我在第1条分析了，上焦阳虚，阴寒内盛，阴乘阳位，痹阻胸阳，这个病机特点。
​   从胸痹病本身来说，是一个本虚标实证，而这里强调的是以标实为主，以标实为重点，以标实为特征。
   这个标实的表现是短气不足以息，是最轻最早出现的一种症状，胸痹的一种突发情况，不是说非得痛的甚至于呈心梗的状态才是胸痹，不是。
​   而是，不是因为感冒，不是因为咳嗽，突然地，呼吸上发生了困难了，这个所谓“实也”不是纯实证，是标实，是胸痹病本身的一种突发情况。
​
   现在看，好多的中青年，他本来好好的，很健康的样子，他自己都觉得自己没有病，突然觉得怎么上不来气了，腿怎么发酸、发软了，一作心电图，提示他心肌缺血了，标“实也”。

   到现在为止，我们学了几个有关呼吸困难，甚至于不得卧的证候了？
​* 葶苈大枣泻肺汤证，昨天刚讲过了。那是肺痈，表证已解以后，肺热壅盛的结果，邪实气闭，形证俱实的情况下，才能用葶苈大枣泻肺汤。
​* 还讲了一个，皂荚丸证，痰浊壅盛，它一定得是咳嗽上气，是一种因痰浊造成的咳嗽上气，时时吐浊，坐不得眠。
​* 我们一会儿第4条要讲，栝蒌薤白半夏汤证，“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之”。

   所以，如果发展到较重证的时候，就会从“短气不足以息”，从“胸背痛”“短气，喘息咳唾”的主症，发展到“不得卧”，那就是本虚标实，而且以标实为主的较重证，就得用瓜蒌薤白半夏汤主之。

   我们还要讲的，是葶苈大枣泻肺汤可以治疗支饮，当然仍需具备那四个条件，或指征才可以用。

   有的注家对这一条，他认为是痰湿中阻，影响到气机升降，他会出现呼吸的短促，我认为那是纯实证，而没有一定虚证。因为如果是宿食在中脘，泛泛欲吐，咱因势利导用吐法，如果说不行，咱就得消导。

   第五版《金匮讲义》之前，这一条原文的解释，认为和胸痹、心痛没有关系，也有的认为是肠胃宿食，痰浊中阻。

   现在我们认为，张仲景很高明，首先从篇名上讲了，短气是胸痹病的一个伴发症，兼症，当这种兼症出现，其它的主症不典型的时候，突然出现短气不足以息，是标实，而且是一种早期诊断，应当注意从胸痹的角度进行防治的问题，很有先见，这仍然是治未病的思想的体现。

   我觉得尤其是现在，一个是世界范围内，其发病率、病死率比较严重的就是心脑血管疾病，而且随着饮食结构、生活方式，特别是老龄人口的增多，这个病已经呈上升趋势，中医、西医，特别是中、西医结合的诊断治疗，是咱们国家的一个优势，所以，咱们中医应该担负起这个责任，从理论到实践上，好好地研究它。提高临床的诊断水平和方药的疗效。
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