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胸痹心痛病以胸闷痛, 或连及左肩、胁下、后背, 甚则胸痛彻背、喘息不得卧, 并伴随乏力、气短的一种临床疾病, 其临床症状与现代医学中冠状动脉粥样硬化性心脏病即冠心病相似。冠心病由冠状动脉粥样硬化导致管致管腔狭窄以致血运障碍引起心肌灌溉不足, 心肌缺血、缺氧、或坏死的临床综合征。虽然中医学中没有“冠心病”这一病名的记载, 但是根据两者的发病、临床症状及演变转归, 可知早在两千前中医学中已有关于“冠心病”的记载, 将其归纳为“胸痹”“心痛”“真心痛”等范畴。汉·张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉篇》中提出“胸痹心痛”这一病名, 以“阳微阴弦”为病因病机, 并对其进行“辨证论治”, 所运用的理法方药对后世提供了指导。 1 “胸痹心痛”之源流 着眼古今历代古籍所记, 关于胸痹心痛的分类有广义、狭义之分。广义上的心痛, 包括“九心痛”“胃脘痛”等多种分类方法, 涵盖广, 涉及多种疾病, 又将心痛当做胸痛重复论述, 因此我们这里仅论述以胸闷痛, 或连及肩胛、后背, 气短为主的胸痹心痛之证。 “心痛”最早记载于《五十二病方》。中医奠基之作《黄帝内经》中多有提及, 并对其有详细的论述, 如《灵枢·五邪》曰:“邪在心, 则病心痛”, 又如《素问·藏气法时论篇》曰:“心病者, 胸中痛, 胁支满, 胁下痛, 膺背肩胛间痛, 两臂内痛”。后汉·张仲景在其论著《伤寒杂病论》中首次提出“胸痹心痛”的病名, 并在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉篇》设立专篇对其病因病机及辨证论治进行详细讨论, 确立了“阳微阴弦”为基本病机;根据不同的临床表现, 开立了通阳宣痹为主的栝蒌薤白白酒汤方、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等十余首方剂, 为后世医家治疗本病奠定了基础。宋元金时代在此基础上, 常以芳香、辛温之品, 配伍益气、养血、温阳、滋阴之品, 两者相互为用。明清时期对本病认识进一步提升, 明·徐勇诚在《玉机微义》中将本病分为虚实两端, 清代各医家注重瘀血在本病发生发展的作用, 王肯堂在《证治准绳》应用大量的桃仁、红花等活血化瘀药, 王清任《医林改错》提出血府逐瘀汤以活血化瘀, 行气止痛之法治疗胸部, 深刻影响后世医家。 2 着眼脉象，以“阳微阴弦“为特征 《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》原文记载:“夫脉当取太过不及, 阳微阴弦, 即胸痹而痛, 所以然者, 责其极虚也。今阳虚知在上焦, 所以胸痹、心痛者, 以其阴弦故也。”这里描述的“阳微阴弦”实为脉候, 同时心、肺属上焦, 左寸口脉指心, 右寸口脉指肺, 故以尺寸部位分阴阳得到后世大多数医家的认同, “阳微”即是指寸脉沉细。另张仲景在《伤寒论·平脉法第二》中指出:“何谓阳不足?答曰:假令寸脉微, 名曰阳不足;……何谓阴不足?答曰:假令尺脉弱, 名曰阴不足。”故“阴弦”即是指尺脉弦紧。 3 着眼病机，以“阳微阴弦“为本 本病基本病机为“阳微阴弦”, 本虚标实之证, 《金匮要略·胸痹心痛短气病脉篇》曰:“夫脉当取太过不及, 阳微阴弦, 即胸痹而痛, 所以然者, 责其极虚也。今阳虚知在上焦, 所以胸痹心痛者, 以其阴弦故也”。文中“阳微阴弦”是张仲景对本病病因病机的高度概括。 “阳微”即心阳虚弱、上焦阳气不足, “阴弦”即阴寒、痰瘀等邪气, 上乘于胸, 而成痹, 发生心痛,即为“胸痹, 胸中阳微不运, 久则阴乘阳位, 而为痹结也” (《类证治裁·胸痹》) 。“心阳虚”由病位在“心”的病位要素和“阳虚”的病性要素构成, 其作为本病基本的证候要素, 越来越受到重视。病位“心”, 在《素问·脏气法时论篇》记载“心病者, 胸中痛”, 《圣济总录》又云:“两乳之中, 鸠尾之间”;病性要素“阳虚”, 《医门法律·中寒门》记载“胸痹心痛, 然总由阳虚”。 心位于上焦, 为清阳汇聚之所, 诸阳皆受气于胸, 主血脉, 推动血液的运行, 心若正常发挥其生理功能, 需要依赖心中阳气的推动和温煦作用, 使血液在脉中运行, 周循全身, 周而复始, 循环往复, 如环无端, 发挥濡养作用;正如仍应秋所言:“心的首要功能是主阳气, 其次是主血液”, 心生理功能若发生病变, 首当其冲的就是心阳受损, 胸阳不能坐镇于上发挥阳气的推动和温煦功能, 无法行气血, 血停为瘀,成有形之邪, 即“心阳不振, 脉络不利, 而致血瘀”, 瘀阻脉道、气机, 闭阻心脉, 不通则痛, 发为胸痹, 同时, “瘀血阻络……久则耗气伤阳”, 进一步耗损心阳。 《灵枢·邪客》曰:“心者, 五脏之大主, 精神之所舍也”, 心为五脏六腑之主, 各脏腑需依赖心的活动发挥其生理功能。心属火居于阳位, 内藏君火, 上即可助肺主气行水, 又可助脾输布津液, 下能温膀胱助气化水液, 温肾阳主水, 同时温通三焦化气行水, 输布津液、血、气。若心阳虚弱, 胸阳不振, 功能失调, 推动无力, 必然造成各脏腑对津液的输布、代谢紊乱, 津液内聚, 聚液成饮, 饮凝为痰, 痰痹经脉, 脉道失利, 血滞则瘀。津血同源, 痰以津为源, 瘀以血为本, 痰浊、瘀血既是病理产物, 又是致病因素, 两者相互影响、相互转化, 同为本病的病理因素, 痰是瘀的起始, 瘀是痰的归宿, 痰瘀互结, 上乘于心, 痹阻心脉。 4 论治不离“阳微阴弦”之准绳 胸痹心痛患者临床发病往往是发作期与缓解期交替出现, 初始阶段或发作期以实证为主, 缓解期以虚证为主, 但初始阶段或发作期的患者, 也多具有心悸、乏力、气短、畏寒等虚证, 所以心阳虚存在于本病的发生、发作、转归各阶段。如只根据表面症状, 求一时之效, 单用活血化瘀、补气化痰, 并不能达到治病求本的目的。所以治疗本病要以“心阳虚”为出发点, 首先, 以温补之药温通心阳, 振奋胸阳, 助心中之阳气, 发挥推动和温煦血液的功能, 同时加强同为上焦肺的宣发肃降、朝百脉、主治节, 鼓动血液在脉中的循行, 使血血运有常, 不至血瘀于道;心阳旺, 可下温脾、肾及膀胱之阳, 促进津液的正常输布与代谢, 即为“阳光普照, 阴霾自散”之寓, 此法以补为通, 通寓于补, 补通共施, 相辅相成, 故补阳而不留邪, 使血血行受道, 痰瘀自消;攻邪而不伤正, 启门以驱寇, 标本兼治。 张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉篇》中多次应用温通心阳, 活血化瘀之法治疗本病, 在本篇中常用以通阳散结、行气祛痰为法治疗痰浊轻者的栝蒌薤白白酒汤, 有以通阳散结、祛痰宽胸为法治疗痰浊轻者的栝蒌薤白半夏汤, 以及以温阳下气, 消痞散结为法的枳实薤白桂枝汤等方剂, 仲景在本篇中依据不同患者的各自临床症状, 选择合适的方剂并酌情加减, 取得显著的临床疗效, 并为后世医家提供治疗本病的思路。 |
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