【金匮要略】第九章第1条

医贵仁心 2019-09-01

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胸痹心痛短气病脉证治第九

第1条

师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。

导读：《金匮要略》编辑按照刘渡舟编著《金匮要略诠解》中分类方法，按照第几章第几条标注。注释多选清代、近现代医家著作，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。欢迎大家留言补充名家论述或者发表自己的注解！

子恒试注

师言：切脉需要分辨太过脉和不及脉，即实脉和虚脉。实脉太过主邪气盛，虚脉不及为正气虚。阳气亏虚而阴寒偏盛，导致血脉痹阻于胸中，不通则痛。阳气虚是根本原因。上焦心阳亏虚，下焦阴寒上逆，是胸痹心痛病的根本病机。

清·尤怡《金匮要略心典》

阳微、阳不足也，阴弦、阴太过也。阳主开，阴主闭，阳虚而阴干之，即胸痹而痛。痹者，闭也。夫上焦为阳之位，而微脉为虚之甚，故曰责其极虚，以虚阳而受阴邪之击，故为心痛。

清·吴谦《医宗金鉴》

【注】

脉太过则病，不及亦病，故脉当取太过不及而候病也。阳微，寸口脉微也，阳得阴脉为阳不及，上焦阳虚也；阴弦，尺中脉弦也，阴得阴脉为阴太过，下焦阴实也。凡阴实之邪，皆得以上乘阳虚之胸，所以病胸痹心痛。胸痹之病轻者即今之胸满，重者即今之胸痛也。

【集注】

李彣曰：《内经》云：胃脉平者。不可见，太过不及则病见矣。寸脉为阳，以候上焦，正应胸中部分，若阳脉不及而微，则为阳虚，主病上焦，故受病胸痹。尺脉太过而弦，则为阴盛，知在下焦，故上逆而为痛也。

清·黄元御《金匮悬解》

诊脉当取其太过不及，以定虚实。寸为阳，尺为阴，寸旺于尺，人之常也，寸微是阳虚于上，尺弦是阴盛于下。弦为肝脉，应见于左关，尺弦者，水寒不能生木，木郁于水而不升也。木不升则脾必陷，肝脾所以升清阳，肝脾郁陷，清阳不升，是寸之所以微也。阳不敌阴、则阴邪上犯，浊气填塞，是以胸痹。宫城逼窄，是以心痛。所以然者，贵其上焦之清阳极虚也。阳在上，今寸微阳虚，因知病在上焦，其上焦所以胸痹而心痛者，以其尺脉之弦。阴盛而侵微阳，上凌清位，窒塞而不开，冲击而不宁也。此脉之不及而病虚者。

清·曹颖甫《金匮发微》

诊病者之脉，阳有余，阴不足，则为发热自汗之中风，以阳有余而阴不足也。故其脉右浮而左弱。阳不足阴有余，则为胸膈引痛之胸痹，故其脉右微而左弦。营弱而卫强，故脉有太过不及，阳虚而阴盛，故脉亦有太过不及。胸痹之证，阳气虚于上，而阴寒乘之之证也。阳气主上，阳脉微，故知在上焦（上焦在胸中，西医谓之淋巴干，为发抒水液之总机，微管中并有乳糜，乳糜停阻，则凝结而痛）。心之部位在胸中，故曰胸痹心痛，与心中坚痞在心中，俱为仲师失辞。脉弦为有水，为阴寒，水气与寒并结胸中，故痛，是可于左脉沉弦决之。

清·沈明宗《张仲景金匮要略》

此胸痹阳虚阴盛，而挟外邪也。正气微，则阳脉微，为不及；阴邪盛，则阴脉弦，为太过；阳气微而客寒内侵，以挟肝肾之阴上逆于胸，痹着气血不利而痛，曰阳微阴弦，即胸痹而痛。痹者，闭也，是经脉气血，郁闭而不通也，求其所以然者，责其上焦阳气极虚，下阴上逆，谓胸痹心痛者，以其阴弦故也。

清·陈修园《金匮要略浅注》

师曰：病有最虚之处，即为客邪之处，当辨之于脉，夫欲知脉当先取其太过之与不及，如关前之阳脉微是阳气虚也。关后之阴脉弦，是阴邪实也。阴邪乘于阳位，即胸痹而心痛，所以然者，责其上焦阳气极虚也。极虚则无以为胜邪之本矣。然单虚不为痛，今阳脉微则为虚，知其病在上焦，究其所以胸痹、心痛者，以其阴中之弦乃阴中之寒邪，乘上焦之虚，而为痹为痛。是虚为致邪之因，而弦则露其袭虚之本象故也。

此言胸痹心痛之病，皆由虚处客邪，从其脉象而探其病源。

刘渡舟《金匮要略诠解》

本条论述胸痹心痛之病皆由虚处容邪，可从其脉象而溯其病源。由于胸中阳气不振，卫气不行，故关前之寸脉微；微为阳微，谓阳气之不及。若寸脉与尺脉相比，而关后之阴脉则见弦，弦为阴弦，谓阴气之太过。于是，阴邪乘于阳位，即胸痹而心痛。

“所以然者”以下，是作者自注句，说明此证责其上焦阳气极虚，虚则无以为胜邪之本，然究其所以胸痹心痛者，以其阴中之弦，乃阴中之寒邪乘上焦之虚而为痹痛，是虚为致病之因，而弦则是邪客之象也。

胡希恕《胡希恕金匮要略讲座》

太过和不及，两种脉全是病脉，人有病了，这个脉就不平了。不平就要有一种形像，这种形像不是较正常为太过，就是较正常为不及，这个脉啊就这么两大类。你看平时说这个大脉就是太过，小就是细啊，就是不及，全是对待的。有虚，就有实，这是也对待的，紧与缓，弦与弱，全是一个太过，一个不及；也不太过、也不不及就谓之平脉，就是正常人的这种脉脉。

这个太过啊，说的就是比平常人的脉为太过；不及呢，就是比较常人的脉为不及。所以说太过和不及都是病脉，那么我们诊察病就在太过与不及上而来下手的，来体会的。

阳微阴弦，这个阴阳啊指的是寸尺说的。那么阴阳在张仲景论脉啊有两种的说法，一个说的是部位，就是寸关尺，上边为阳，下边为阴。有的时候说脉的是内外，外为阳，内为阴。你看我们说这个太阳中风，说脉浮于外，但是按着弱，所以阳浮而阴弱，这个脉呢浮于外，但是弱于内，它这个是指浮沉说的。

那么这一段脉的阴阳呢，它指的部位说的。阳微者寸微，阴弦者尺弦，就是关以下弦。微是不及的脉，弦是太过。这个微，不及，常主的是阳虚。咱们在《伤寒论》中也说过很多，脉微者，无阳也，亡阳的脉，脉也微，那就是虚。什么虚呢，就是指的津液虚，这个阳指的是津液，不是指阳热里那个阳说的。阴弦，这个弦是个太过的脉，这个太过常常指的是寒邪，下寒。

那根据这个脉法上看，即胸痹而痛，怎么讲呢。病脉阳微，寸候的是胸嘛，所以我们知上焦阳虚。阴弦，就是关以下脉弦，知下面的寒盛。这个寒因为上虚，所以往上攻，造成胸痛，我们说邪之所凑，其气必虚嘛。那么如果没有寒邪在底下，虽然上面虚，也搞不出这胸痹。它是由于上面虚，下面又寒实，它乘着虚，寒就往上跑，所以就造成胸痹而痛。所以然者，责其极虚也。这里道理呢也解释了，主要的原因由于寸脉太虚，邪就乘虚而逆迫于胸，所以胸痹而痛。今阳虚知在上焦啊，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。这就是我刚才讲的这个。

那么现在呢根据这个脉，阳微阴弦，我们知道这个阳虚啊是在上焦，阳它是指部位，上以候上，下以候下，所以寸脉候胸至头这部分的病；那寸以下，属于关上到关下，就是心下到少腹；关以下到尺这个部位，就是下焦，就是由少腹到腿。那现在就脉像看啊，我们可以知道，阳虚在上焦，那所以胸痹、心痛，那这也就由于阴弦的缘故。因为阴寒在下，阳虚在上，所以这阴寒乘着阳虚往上攻，而造成胸痹心痛的。

这是头一节。那对于胸痛的这种病啊，古人有这么一种看法，总是阳气上虚，阴寒下盛，寒乘虚往上攻，所以胸痹而痛。