|
近几年，PD-1/PD-L1抑制剂可以说在医学界，特别是肿瘤圈里最热门的一类药物，甚至被称为“抗癌神药”。在绝大多数、未经挑选的实体瘤中，单独使用PD-1/PD-L1抑制剂的有效率只有10%-30%左右，但是这10%-30%患者的疗效却是非常的持久，一旦PD-1/PD-L1抑制剂起效，可5~10年不复发、不进展，长期生存，部分病友甚至可实现临床治愈。此外，经由有经验的临床肿瘤科医生看诊，选择合适的联合治疗方法或药物，减轻副作用的同时，更可以获得更高的有效率和疗效持久性，事半功倍。 我是肺癌/乳腺癌/XX癌患者，我可以用PD-1/PD-L1吗？ 对于PD-1/PD-L1抑制剂的适用范围，简单分为两种情况： （1）患者的情况符合药物说明书中明确列出的适应症范围。举个例子，某位尿路上皮癌患者，曾经使用过铂类化疗药治疗后出现疾病进展，根据目前已上市的PD-1/PD-L1抑制剂的说明书介绍，这位患者是合适使用PD-1/PD-L1抑制剂的。 （2）如果说明书上没有符合我的情况怎么办？如果是实体瘤患者，这种情况下可以考虑进行基因检测。国外有许多临床试验证明，一些特定的基因检测结果为阳性的患者，使用PD-1/PD-L1抑制剂治疗是有效的。包括： ①PD-L1表达。PD-L1表达程度分为三个等级：高表达（＞50%）、表达（≥1%）和不表达（＜1%），高表达的患者使用PD-1/PD-L1抑制剂效果较好，因此PD-L1高表达的实体瘤患者推荐使用，表达及不表达的实体瘤患者可考虑使用。 ②MSI/dMMR。dMMR是指基因错配修复缺陷，表现为高微卫星不稳定（MSI-H），在消化道肿瘤中这种突变较其他癌种常见。在免疫组化结果中寻找MLH1，PMS2，MSH2及MSH6这4种蛋白的表达，如果任意一个蛋白表达缺失，则为dMMR；或者可通过检测Bethesda标准微卫星位点（如：BAT25、BAT26、D5S346、D2S123和D17S250）是否发生改变，如果≥2个（即≥40%），则为MSI-H，此两类患者均推荐使用PD-1/PD-L1抑制剂。 ③TMB。检测TMB简单来说，就是检测基因突变的个数，如果检测结果显示＞20/Mb，可以认为这类患者使用PD-1/PD-L1抑制剂的有效率较高。由于TMB检查的费用较高，且有研究显示部分癌种的TMB突变率非常低，因此并不是所有的患者都适合进行TMB检查。 以上列举PD-1/PD-L1抑制剂适用范围的一般情况，如有疑问或想了解更多，请咨询您的主管医生或香港凯利医疗中心医学部（kelly-medical006）。 我适合用PD-1/PD-L1抑制剂，但是我现在还没进行过任何治疗/正在进行别的治疗/已经治疗结束，我什么时候开始用比较合适？ 不同的癌种，或者同一癌种的不同分期，使用PD-1/PD-L1抑制剂的时间均不太相同。以下简单概括几种一般情况： （1）确诊后还没进行任何治疗：如果明确有远处转移、无法进行手术切除的患者，可以使用PD-1/PD-L1抑制剂单药或者联合化疗/靶向药物（如有合适药物）进行治疗，具体用药需根据患者情况进行分析及选择。 （2）目前正在进行同步放化疗联合治疗：此种患者可在放疗治疗结束后一周内，或者在下一程辅助化疗同一天使用。 （3）目前正在进行化疗：此种患者推荐在下一程化疗时增加PD-1/PD-L1抑制剂，也可在化疗治疗结束后单药或联合其他治疗使用。 （4）目前正在进行靶向药物治疗：如果是口服类靶向药物，可以随时开始使用；如果是静脉注射类靶向药物，建议与靶向药物在同一天使用。需注意有部分靶向药物不可与PD-1/PD-L1抑制剂同时使用，如肺癌的EGFR类及ALK类靶向药物。 （5）放疗已经结束，不需要/不愿意进行化疗：此种患者建议尽早使用PD-1/PD-L1抑制剂，单药或联合靶向药物（如有合适）治疗。 （6）放化疗联合治疗结束，后续定期复查：建议患者身体状况允许的前提下尽早使用。 由于不同的患者情况不同，为达到药物使用最佳效果，具体使用PD-1/PD-L1抑制剂的时间请咨询您的主管医生或香港凯利医疗中心医学部（kelly-medical006）。 我适合用PD-1/PD-L1抑制剂，但是我不知道我到底适合具体哪种药？ 目前已上市的PD-1/PD-L1抑制剂一共有5种，其中PD-1抑制剂包括Pembrolizumab（Keytruda）和Nivolumab（Opdivo）两种，PD-L1抑制剂包括Atezolizumab（Tecentriq）、Durvalumab（Imfinzi）和Avelumab（Bavencio）三种。目前这5种药物选择的依据主要是根据药物说明书中列出的适应症范围、美国NCCN发布的肿瘤循证医学治疗指南、目前已有临床试验结果证明有效的适应症、患者经济水平等。 以上仅列举美国FDA允许药物使用的适应症范围，具体药物选择请咨询您的主管医生或香港凯利医疗中心医学部（kelly-medical006）。 我对XXX过敏/以前做过XXX手术/……，这种情况可以用PD-1/PD-L1抑制剂吗？ 由于PD-1/PD-L1抑制剂治疗原理的特殊性，部分肿瘤患者使用后可能会出现生命危险，因此不建议使用，如： （1）曾经进行过器官/造血干细胞移植的患者； （2）曾经患有系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、银屑病等自身免疫性疾病患者； （3）曾经患有间质性肺炎等肺部疾病、肺功能较差的患者； （4）曾经患有中度以上肝肾功能不全患者； （5）身体情况较差、卧床不起的患者； （6）目前正在急性感染期、尚未控制的患者； （7）孕妇或哺乳期妇女。 以上仅列举部分禁忌症，具体请咨询您的主管医生或香港凯利医疗中心医学部（kelly-medical006）。 使用PD-1/PD-L1抑制剂会出现什么副作用？我需要怎么处理这些副作用？ 使用PD-1/PD-L1抑制剂期间常见的副作用均为免疫介导反应产生的副作用，包括以下： 如果以上症状经过自行处理后仍不见好转，或者出现其他症状，请联系您的主管医生或香港凯利医疗中心医学部（kelly-medical006），在专业指导下进一步药物处理及观察症状变化。 另外，在使用PD-1/PD-L1抑制剂期间可能出现其他症状不明显的副作用，需要在定期复查时才能发现（如肝肾功能损伤、甲状腺功能异常、垂体功能异常等）。医生会根据情况选择合适的药物处理，情况严重者可能需要暂停PD-1/PD-L1抑制剂的继续使用，建议患者积极配合医生的治疗，以免耽误PD-1/PD-L1抑制剂的继续使用。 我已经用了XX疗程/XX个月了，我想知道这个药对我有没有用/我的病情现在怎样了/我什么时候应该去复查？ PD-1/PD-L1抑制剂起效的时间通常在8～16周左右，因此建议患者每8～10周（或者每2～3个疗程）复查一次。主要的复查项目为肿瘤部位的影像学检查，其可直观判断肿瘤大小情况、对比过往情况，从而判断治疗效果。 （1）完全缓解（CR）：指肿瘤完全消失； （2）部分缓解（PR）：指肿瘤长径总和缩小>30%； （3）稳定（SD）：肿瘤长径总和缩小≤30%或肿瘤长径总和增加≤20%； （4）进展（PD）：肿瘤长径总和增加>20%或出现新病灶。 假性进展：是指在治疗过程中复查发现肿瘤增大，随后再复查发现肿瘤缩小，这种“先增后减”的过程，称为假性进展。 使用PD-1/PD-L1抑制剂治疗的部分患者会出现假性进展，特别是刚开始治疗的头几个月。出现这种情况的原因尚不明确，但有主流解释是由于免疫细胞浸润到肿瘤病灶内引起肿瘤边缘模糊甚至是增大，因而也有学者将此归因于免疫治疗的延迟效应。对于复查提示进展的患者，特别是刚开始治疗的患者，不必过于惊慌，可以采取以下方式： （1）通过患者症状变化、肿瘤标志物动态改变、PET-CT上SUV改变等方式综合判断是否真的进展； （2）对可疑的病灶进行穿刺活检。如果活检出来全是癌细胞，考虑是真进展；如果是大量浸润的淋巴细胞、免疫细胞，高度怀疑是假进展； （3）暂时不进行别的检查及处理，继续用药2～3疗程后再复查一次。 很多患者在刚开始使用PD-1/PD-L1抑制剂时，都会高度关注药物疗效，希望使用2~3个疗程后肿瘤立马消失，而看到假性进展时匆忙停药换方案，这都是不可取的。PD-1/PD-L1抑制剂并不是“速战速决”型，因此建议患者在治疗过程中不必过于着急，遵从医生指导坚持进行治疗及复查。如有疑问或想了解更多，请咨询您的主管医生或香港凯利医疗中心医学部（kelly-medical006）。 我需要治疗多长时间？ 一般的用药时间和疗程数由患者的治疗方案、对药物的敏感程度、耐受程度以及其他因素决定。 （1）对于巩固治疗的患者，建议用1年后停药； （2）对于用药满6个月后肿瘤完全消失的患者，建议再用2~3个疗程后停药（总用药时间不超过2年）； （3）对于用药过程中出现严重的毒副作用的患者，需要立即停药并进行对症处理，待恢复后根据患者情况考虑继续用药（总用药时间不能超过2年）或永久停药； （4）对于肿瘤进展的患者，需停药并更改治疗方案； （5）对于肿瘤未完全消失，但用药时间满2年的患者，需停药并寻找其他治疗方案； （6）对于有其他更好的治疗方案的患者，可考虑停药。 有研究显示，由于药物副作用不能耐受等原因而提前停药，PD-1/PD-L1抑制剂治疗的有效率以及生存期似乎并不打折扣。因此这类患者并不需要过于可惜，PD-1/PD-L1抑制剂疗效可以维持一年左右。 写在最后 由于PD-1免疫药物多属新上市药物，从疗效到副作用方面数据有待更新，在使用时医生和患者应实时观察相关疗效同时关注相应副反应，管理病情变化，观察用药过程，及时跟进西医治疗方案的变更以及新药副作用的处理，全力提高患者生存质量。
|
|
|
