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中华国际医学交流基金会2017年神经介入学术交流项目《神经介入资讯》 翻译：陈豪 校译：陈如东 华中科技大学同济医学院附属同济医院神经外科 Spetzler-Martin级系统将脑动静脉畸形（intracranial arteriovenous malformations，AVM）分为低级别（I-II级）、中等级别（III级）和高级别（IV-V级）三个等级，该分级系统最初用于预测手术治疗AVM的预后情况，有研究显示其用于预测立体定向放射外科（stereotactic radiosurgery，SRS）治疗小AVM的预后也是可靠的；SM分级IV-V级AVM因其体积大、血管构筑复杂、部位险要等特点，难以成功治疗；SRS已广泛用于治疗手术切除困难的小AVM，但其治疗SM分级IV-V级AVM的有效性目前尚无共识。 针对上述问题，Jason P. Sheehan等人进行了一项多中心、回顾性队列研究，该研究目的有三：1.描述SRS治疗SM分级IV-V级AVM的预后情况；2.确定影响预后的相关因素；3.比较SRS治疗未破裂和已破裂SM分级IV-V级AVM的预后情况。 作者从8个伽马刀治疗中心回顾性收集了233例经单次SRS（single-session SRS）治疗的SM分级IV-V级AVM患者（表1），纳入标准为：1.SM分级IV-V级AVM；2.接受单次SRS治疗；3.基本资料足以评估病例的人口学信息、临床表现、既往出血史、畸形团特点（直径、体积、部位）、放疗前栓塞史以及SRS剂量参数等；4.SRS治疗后随访时间≥12个月；所有病例均接受同种伽玛刀设备（Elekta AB）治疗。随后进行临床随访（神经功能状态）和影像学随访（MRI和血管造影），并将预后良好定义为：AVM闭塞（随访MRI无流空现象，血管造影无异常动静脉沟通）、无放疗后出血（post-SRS hemorrhage）、无永久症状性放疗相关改变（radiation-induced changes，RIC），平均随访时间为84.5个月（12个月~275.6个月）。分析结果如下： 1.61例患者（26.2%）预后良好，单因素分析显示大型AVM（P=0.002）和既往出血史（P=0.044）与预后不良相关，而多因素分析显示仅大型AVM（P=0.04）与预后不良相关。 2.随访3年、7年、10年、12年，AVM闭塞率分别为15%、34%、37%、42%，多因素分析显示放疗前无栓塞史（P=0.024）和浅表部位AVM（P=0.019）分别为放疗后AVM闭塞的独立影响因素，而与AVM直径无关。 3.SRS治疗后共39例出血，总出血率为16.7%，标化后的年出血率为3%，多因素分析显示大型AVM（P=0.049）为放疗后出血的独立影响因素。 4.总RIC率为32.6%，其中症状性RIC为10.3%，永久性RIC为3.9%，分析显示放疗前无栓塞史（P=0.05）与低RIC率相关。 5.在单次SRS治疗未破裂SM分级IV-V级AVM和已破裂者亚组比较中，未破裂组共110例，预后良好22例（20%），AVM闭塞31例（28.2%）；已破裂组共123例，预后良好39例（31.7%），AVM闭塞52例（42.3%）。分析显示未破裂组SM分级IV-V级AVM的良好预后率和闭塞率显著低于已破裂组，而两组间放疗后出血率、RIC率、症状性RIC率、永久性RIC率无明显差异（表2）。 综上所述，作者认为单次SRS治疗SM分级IV-V级AVM的有效性有限，良好预后率并不高，尤其未破裂组良好预后率更低，因此不推荐将单次SRS作为治疗SM分级IV-V级AVM的常规方法。 ▲专家点评（于加省：华中科技大学同济医学院附属同济医院，神经外科） 这是一篇关于单次SRS治疗SM分级IV-V级AVM有效性的多中心、回顾性研究，总体来看，研究设计合理，统计方法得当，思维逻辑清晰，但也有一些不足之处： 1.应该注意到，这虽是一个多中心研究（个别中心仅提供了1个病例），但不是一个前瞻性研究，且样本量不大，故说服力不够强。 2.本研究结果显示，单次SRS治疗前有栓塞史较无栓塞史的AVM闭塞率更低。作者分析原因可能与栓塞材料的阻挡影响定位、栓塞材料对射线的散射或吸收、栓塞诱导的血管再生以及栓塞后血管再通有关。但是也应该考虑到临床工作中SRS治疗前栓塞的目的和临床效果，如靶向栓塞畸形团中的动脉瘤和高流量动静脉瘘，可以降低AVM出血风险和缓解临床症状。 3.从文章可以看出，单次SRS治疗SM分级IV-V级AVM的总出血率为16.7%，标化后年出血率为3%，与其自然破裂率相当，故获益不明显，且永久性RIC较高，故不支持单次SRS治疗此类病变。 4.对于已闭塞的AVM（83例），文中有19例（8.2%）仅靠MRI判断，另64例（27.5%）用MRI联合血管造影判断。已闭塞的83例AVM中有13例（占AVM闭塞例数的15.7%）发生放疗后出血，文中并未提及这13例出血是否发生在上述19例中，故单独用MRI来判断AVM闭塞的可靠性值得商榷。 5.单次SRS治疗后的亚组分析中，未破裂组放疗后死亡率为7.3%，高于破裂组（死亡率3.3%）2倍，让人难以理解，但无统计学差异，可能与样本量小有关。文中未分析死亡原因。 6.无论SRS治疗前栓塞与否，单次SRS治疗后都不能获得满意的良好预后，那么分次栓塞后放疗，或栓塞后分次放疗是否更有效，有待进一步研究。 7.随着对AVM的发生发展、血管构筑以及血流动力学的认识进一步加深，随着栓塞材料、栓塞技术以及栓塞理念的进一步改进，未来AVM的栓塞效果无疑将得到进一步提高。文中SRS治疗前栓塞的理念、技术、材料皆不得而知，故临床医生不能仅靠有栓塞史的AVM在SRS治疗后闭塞率低这一点而否定治疗前栓塞的作用。 总之，SM分级IV-V级AVM的风险主要为其破裂导致的死亡和严重残疾，治疗充满挑战，到底何种治疗方法更具优势，期待更大样本、更多中心、更前瞻性的研究证实。 点评专家简介：于加省，医学博士、主任医师、副教授、硕士生导师。现任华中科技大学同济医学院附属同济医院神经外科一病区主任（2016年9月~）兼神经外科副主任（2009年9月~）。 学会任职：湖北省卒中学会副会长；湖北省卒中学会神经外科分会首届主任委员；中国卒中学会神经介入分会第一届青年委员会副主任委员；中国研究型医院学会神经微侵袭治疗专业委员会常务委员；中国老年学学会心脑血管病专业委员会常委委员；中国医师协会神经介入专业委员会第一届委员会委员；中国抗衰老促进会神经系统疾病专业委员会委员；中华医学会神经外科分会第六届青年委员；中华医学会湖北省神经外科分会常务委员；中国医师协会神经外科分会第三、四届神经介入专家委员会委员；中国医师协会湖北省神经外科学分会第一届常务委员；中华医学会湖北省创伤学会第二届委员会委员；湖北省病理生理学会神经系统疾病专业委员会第四届常务委员；湖北省武汉市医学会第三届医疗鉴定专家；湖北省武汉市临床重点专科评审专家；《中华实验外科杂志》审稿专家；《神经损伤与功能重建》审稿专家；《中国微侵袭神经外科杂志》审稿专家。 个人主要成绩：从事神经外科专业近20年，擅长中枢神经系统血管病的微创（介入及显微手术）治疗。曾在首都医科大学宣武医院神经介入中心进修学习（2002~2003）。后来作为访问学者至德国Erlangen-Nürnberg大学附属神经外科医院（2008）、美国南卡医科大学附属医院神经介入中心（2012）学习交流。在同济医院开展了多项新技术新业务，多次获院青年基金和新技术、新业务基金及院新技术、新业务一等奖。承担国家“十一五”科技支撑计划横向课题、国家自然科学基金、省自然科学基金和市科技攻关重点项目多项。参编（参译）《脑内出血》、《脑积水》、《血管介入基本技术》、《神经外科手术学》、《听神经瘤》、《脑肿瘤学》、《临床神经外科指南第二版》、《临床病例诊疗剖析》（外科学分册）、《颅脑损伤》、《小儿神经外科学》、等学术专著10余部。 文章来源： |
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