|
任雁宏 任晓丽 中日友好医院 呼吸与危重症医学科三部 老年男性，高血压、脑梗及呛咳史。病程3个月，咳嗽，咳砖红色胶冻样痰，气短进行性加重，不发热。肺部CT提示双上肺为主的磨玻璃影，外周血白细胞和中性粒细胞计数稍增高。多次痰涂片为革兰阴性菌，肺泡灌洗液培养肺炎克雷伯菌。是肺炎克雷伯菌肺炎吗？临床症状、微生物结果和治疗反应对这个问题给出了答案。 患者男性，62岁，退休工人。因“间断咳嗽3月余，加重伴气短1月“入院。 3月前，患者无明显诱因出现咳嗽，咳白色胶冻样痰，每天约15-20毫升，无发热，无胸闷气短，无乏力盗汗，自服抗感染药物，未见明显好转及加重，未引起患者充分注意。1月前，患者自觉咳嗽症状较前加重，仍咳胶冻样痰，痰偶呈淡红色，伴气短，活动后尤为明显，与闻刺激性气味无关，与体位无关，无夜间阵发性呼吸困难，无发热，就诊于当地医院，行胸部CT检查，提示双肺磨玻璃样改变，右肺较为明显，查血常规提示外周血白细胞和中性粒细胞计数稍增高，分别给予阿奇霉素、左氧氟沙星及头孢类抗生素静点，患者自觉咳嗽症状稍有好转，仍有气短，为进一步诊治入我院。既往史：有高血压病史10余年，2年前有脑梗塞病史，偶有进水呛咳。
图1: 治疗前胸部CT 主要表现为磨玻璃样渗出，且上肺较下肺明显，无发热表现。入院初期我们考虑最多的是弥漫性实质性肺疾病，根据上述特点，过敏性肺炎是我们最先考虑的疾病，同时需要和其他类型的间质性肺疾病及感染性疾病进行鉴别。行气管镜检查，肺泡灌洗液（BALF）细胞计数分类不符合过敏性肺炎特点（中性粒细胞为主，而不是淋巴细胞为主），经支气管镜肺活检（TBLB）病理结果也未见典型肉芽肿样改变，因此，过敏性肺炎诊断依据不足。同时没有风湿病相关症状体征，免疫相关检查均为阴性，因此除外结缔组织病继发肺部病变可能。没有结核中毒症状，BALF和痰涂片抗酸染色及核酸检测阴性，PPD、T-spot-TB阴性，因此除外肺结核。病毒及支原体、衣原体、军团菌下呼吸道分泌物核酸检测阴性，除外病毒及非典型病原体感染。痰脱落细胞、肺组织病理、血肿瘤标记物检测阴性，除外恶性肿瘤。 正当我们一筹莫展的之际，肺泡灌洗液培养回报：肺炎克雷伯菌。是致病菌吗？这是我们拿到结果后面临的第一个问题。患者无发热，胸部CT表现为磨玻璃影（图1），不像典型的细菌性肺炎。患者每日咳出的砖红色胶冻样痰（图2）是再次吸引我们的注意力，反复多次留取痰标本涂片均提示革兰氏阴性杆菌，似乎与肺泡灌洗液培养吻合。 图2: 收集在痰盒里的砖红色胶冻样痰
图3: 治疗2周后胸部CT 至此，我们根据BALF培养结果，患者临床表现，以及对治疗的反应诊断为肺炎克雷伯菌肺炎。
|
|
|
