【经验分享】:护理团队如何主导降低非计划性拔管发生率

非计划性拔管(unplanned extubation，UEX)是考核护理质量的一个重要指标。1998年Chevron和Betbese等把UEX解释为拔管时机尚未成熟时，患者自行拔除插管以及在对患者实施护理和各种操作时意外拔管。该定义一直沿用至今，并被大量文献引用。2011年Jarachovie等在文献中解释UEX时未强调拔管时机是否成熟，仅指患者自行拔除气管插管(故意或无意)或者意外拔管。近年来，国外报道UEX的文献中，多不再强调拔管时机成熟与否。

下面针对上报的第二季度6例事件进行举例分析：

事件一：

患者李某，自发性蛛网膜下腔出血，55岁，一级护理，有陪护、未约束，导管评分6分；术后第三天， 23:10晚夜班进行床头交接班，头部皮下引流管固定于患者左侧枕旁，夜班（N4）护士查看引流管在位通畅，23:35护士为其进行雾化治疗时，发现引流管完全脱出，并置于患者右侧头顶，测量患者生命体征及意识、瞳孔正常，立即通知值班医师，查看引流处局部缝线在位，给予切口局部消毒、挤压、缝合、包扎。

事件二：

       患者王某，脑梗塞恢复期，66岁，一级护理，有陪护、未约束，导管评分2分；02:00（N1）护士巡视病房，查看患者胃管在位，固定完好，于02:40家属告知后值班护士患者把胃管拔出。

事件三：

患者吴某，右侧颈部肿物，83岁，二级护理，有陪护、未约束，导管评分2分；晚6点左右，家属提着引流瓶陪病人坐电梯去吃饭，家属先提着引流瓶进电梯，之后还未等病人进去,电梯就自动关了，电梯开始运行，并将引流管带掉，家属立即就近楼层下电梯通知（N1）护士，给予反折固定换药，重新连接一套引流装置。

事件四：

      患者毛某，车祸伤，72岁，病危，约束，导管评分7分；06:20（N2）护士给予患者经气管切开吸痰，及声门下吸引，患者呛咳严重，06:30发现患者空肠营养管从口腔呛咳出。

事件五：

      患者赵某，车祸伤，59岁，病危，未约束，导管评分：未评；患者完全清醒，意识状态好，配合各种操作，没有给予约束，夜间熟睡时不小心误把PICC置管拔除，当时（APN）责任护士在床旁，发现后立即给予加压包扎，重新给予留置针输液。

事件六：

      患者张某，有机磷中毒，45岁，一级护理，有陪护，未约束，导管评分5分；应用阿托品、碘解磷定等药物，患者谵妄、烦躁，嘱家属加强看护，定期巡视。（N1）护士于住院药房取药返回发现患者将CVC主腔扯断，立即告知值班医生，拔除CVC，更换留置针静脉输液。

一、         6例UEX综合分析如下：

1

 83%的非计划性拔管发生在夜班。（给我们的提示：夜班——高风险时间段）

2

 67%的非计划性拔管发生在有陪护的时候。（给我们的提示：有陪护状态下同样需要警惕）

3

 83%的非计划性拔管发生在未约束的时候。（给我们的提示：约束的适应症需要再把握）

4

 67%的非计划性拔管发生后由护士先发现。（给我们的提示：病情观察相对到位）

5

50%的非计划性拔管由患者自拔。（给我们的提示：患者具备一定的拔管能力，我们对患者的“自我拔管能力评估是否到位”？）

6

50%的非计划性拔管发生在N1护士当值，其余层级（N2、N4、APN）各站17%。（给我们的提示：关注低层级护士应对夜班的能力：是否需要备班、二线；当值时对整个病区病人的把控能力）

7

50%的非计划性拔管为一级护理，33%为病危，17%为二级护理。（值得我们思考：病情越危重，各种风险越高；当病人越多、越重的时候，才最能体现护理的质量和护士的价值）

二、         文献循证：

1

UEX 多发生在人员少、工作忙的中午及夜班的班次上,与护士的年龄几乎无关。

潜燕. ICU 患者非计划性拔管影响因素的研究进展.解放军护理杂志，2015，32（6）：45-47.

2

护士的工作经验、对UEX 重视程度是重要的影响因素。

潜燕. ICU 患者非计划性拔管影响因素的研究进展.解放军护理杂志，2015，32（6）：45-47.

3

患者自行拔管是UEX发生的主要原因，占UEX发生例数的50％～100％，这是大多数文献研究报道的重点。

韩燕. ICU患者非计划性拔管危险因素及防范措施研究进展.中华护理杂志，2015:598-602.

4

 关于夜班时段有国内外多名学者研究发现,UEX 夜间发生率高于其他时段。 分析原因如下：

①夜班护士值班人数少, 护患比低, 护士工作负荷加大, 巡视和观察不周易发生 UEX。 但也有研究得出相反结论, 认为护患比例不是影响 UEX 的因素，原因可能是： ②夜间迷走神经兴奋, 患者易出现烦躁、 幻觉等症状而导致自行拔管。③与患者夜间谵妄状态加重有关。

杜红霞. 成人非计划性拔管风险因素及全过程管理研究进展.国际护理学杂志，2016:3025-3030.

5

格拉斯哥昏迷评分量表(GCS)评分分值越高，患者自我拔管的风险就越高。

  （1项为期3个月的多中心病例对照研究结果显示：对26例发生UEX患者与48例随机选取的未发生UEX的患者一般资料及临床情况进行多因素回归分析）。

韩燕.综述 ICU患者非计划性拔管危险因素及防范措施研究进展.中华护理杂志，2015:598-602.

6

关注低活动型谵妄

    它多由组织缺氧所致的代谢紊乱引起，主要表现为嗜睡、淡漠、认知分离、缺乏攻击性，容易被护士忽略。在谵妄漏诊的患者中，低活动型谵妄占94％，低活动型谵妄的发生率是较高的， 需要护士高度关注。据患者的意识水平和精神运动症状，将谵妄分为3个亚型：高活动型、低活动型和混合型谵妄。高活动型谵妄表现为高度警觉、烦躁不安、易激惹，可有幻觉或幻想，易被辨识，预后尚可：低活动型谵妄症状不易被察觉，常被漏诊，预后较差；混合型谵妄表现为24 h内两种谵妄交替出现、反复波动，预后不明确。

孙建华. 重症患者谵妄评估的现状调查及影响因素分析.中华护理杂志，2018:17-21.

三、         6例UEX事件原因分析：

四、         防范措施：

简单分解UEX的发生（①拔管的人：护士、病人；②自行脱出：体位不合适、固定不牢固；③其他意外：夹断、堵塞等）

1

加强对人员的培训：

UEX防范的第一步是通过培训提高护理人员的个人能力以降低UEX发生率。培训的内容包括：

1)     高危患者的识别：护理级别（病危、病重、一级护理）、导管评分（高危和极高危）、躁动、疼痛、谵妄、病程长易激惹、情绪偏激等不配合、睡眠紊乱、认知障碍等。

2)     护理干预措施及不断更新标准化程序（导管风险评估规范、宣教到位、提高对引流管重视程度、导管在位的判断）。 

3)     防范UEX有关的镇静、镇痛及约束知识等（熟悉镇静-躁动评分表（SAS、RASS）及镇静、镇痛药物知识；规范、有效的约束）。

4)     不断更新、学习患者转运、翻身、口腔护理等的标准化程序（建议进行体验试培训法），并把保护管道的意识融入到各种护理操作中。

5)     同时也应不断改进护理人员工作流程，加强责任心教育（非惩罚不代表没责任），把护士的时间留给患者，以确保患者的安全。

6)     另外2类人群参与：医师（向病人及家属强调术后引流管的重要性）协助做好宣教；告知家属出现照护疲惫时的风险，宣教引流管留置的重要性及悬挂醒目的警示牌。

2

应用合适的工具和方法识别UEX高危患者。

     重点监护可有效降低UEX的发生率。UEX风险识别工具可用来识别高危患者，提高护理人员警惕性。“自行拔管风险评估表”：缺乏特异性、假阳性率高，并未广泛应用于临床；ICU患者意识模糊评估表（CAM-ICU）是目前检测成人谵妄的最可靠有效的工具。

3

重视导管的固定方法：

牢固、充分引流、有活动空间、高举平台法二次固定；胶布的材质、粘贴部位的观察（口腔分泌物、出汗、油腻及时更换）

4

其他：

     自行脱出的导管，前期一定有相关（症状、体征等）改变。

1)     气管插管、鼻饲管（内脱管）：SPO2、BP/HR的改变；空肠、胃管：反复呛咳、返流、呕吐等，必要时请求医师拍片确认（空肠营养管、PICC等）。

2)     警惕引流液量异常，有可能堵塞或不完全脱出。