房颤抗凝策略，你掌握了吗？

毋庸置疑，抗凝在房颤治疗中的具有十分重要的地位。

 

来源 | 医学界心血管频道

房颤是心内科常见的心律失常，其治疗方法大家想必也都非常了解，即抗凝预防卒中、心室率控制和节律控制。实际上，这三驾马车的治疗效果并不是一样的。

2016年欧洲心脏病学会（ESC）房颤指南表示：抗凝是可以改善预后的，心室率控制改善预后的同时可以缓解症状，而节律控制仅仅是缓解症状，见图1。而这也再次说明了抗凝在房颤治疗中的核心地位。

图1：不同治疗方法对房颤的预后及症状的影响

今天就跟大家分享一下房颤的抗凝策略，主要包括一般的抗凝原则和急性房颤发作时的抗凝方法。

房颤的抗凝原则

房颤的抗凝主要是基于CHA2DS2-VASc评分系统，但是有一些特殊的房颤并不需要根据评分多少都是需要抗凝的，这类特殊的房颤主要是指房颤合并二尖瓣中-重度狭窄、机械瓣、肥厚型心肌病、心腔内血栓等。因此，我们接诊一个房颤患者，先要排查这类特殊的房颤。

表1：CHA2DS2-VASc评分系统

如果没有以上合并的情况，我们就可以根据CHA2DS2-VASc评分系统去评价卒中风险了。CHA2DS2-VASc评分系统包括7项指标，评分范围为0-9分，具体内容可见表1。很显然，评分越高的患者，卒中风险也就越高，见表2。目前一般认为，男性伴评分≥1分，女性伴评分≥2分，就应该考虑抗凝治疗。

表2：CHA2DS2-VASc评分与脑卒中年发生率

抗凝最大的并发症就是出血，因此在抗凝治疗开始前，我们也需评价患者出血风险。现主要参考HAS-BLED评分，可见表3。当HAS-BLED评分≥3分，提示该患者出血风险较高，警示我们应注意纠正增加出血风险的可逆因素，并在开始抗凝治疗之后加强监测，但并不是抗凝禁忌。

表3：HAS-BLED评分系统

急性房颤发作，如何抗凝？

所谓的急性房颤发作，是指首次房颤、阵发性房颤的发作期或持续性房颤的加重期，往往由于心室率过快和不规则，出现症状或症状突然明显加重，如心悸、气短、呼吸困难等。因为急性房颤发作时的临床处理有一定的特殊性，所以这时的抗凝治疗也会有所不一样。

首先，要注意血流动力学是否稳定。

· 若血流动力学不稳定，应立即予以电复律，在转复前应先给予普通肝素或低分子肝素抗凝，若电复律前来不及抗凝，则转复后立即给予抗凝。

· 若血流动力学稳定，我们就应该根据房颤类型、既往房颤发作情况及下一步治疗选择等决定抗凝方案。

• 若本次房颤发作＜24小时，且既往病史中房颤发作持续时间常＜24小时，可暂不考虑抗凝。

• 若本次房颤发作≥24小时但＜48小时，或既往病史中房颤发作持续时间≥24小时，无论是考虑暂时控制心室率还是转复窦律，都应该给予抗凝。
  

• 若本次房颤发作≥48小时，则需根据下一步治疗方案决定抗凝。如果该患者选择节律控制，则不管CHA2DS2-VASc评分多少，均应给予抗凝至少3周或行食道超声排除心房血栓后才能考虑复律。如果该患者考虑心室率控制，则根据CHA2DS2-VASc评分决定是否长期抗凝。

参考文献：

[1]Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B, Castella M, Diener HC, Heidbuchel H, Hendriks J et al: 2016 ESC Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation Developed in Collaboration With EACTS. Revista espanola de cardiologia 2017, 70(1):50.

[2]Steffel J, Verhamme P, Potpara TS, Albaladejo P, Antz M, Desteghe L, Haeusler KG, Oldgren J, Reinecke H, Roldan-Schilling V et al: The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. European heart journal 2018, 39(16):1330-1393.

[3]中国医师协会心律学专业委员会心房颤动防治专家工作委: 心房颤动:目前的认识和治疗建议-2015. 中华心律失常学杂志 2015, 5(19).