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病例：李**，男，68岁，2014年11月3日来诊。患者胃癌术后2月余（胃切除三分之一），现化疗中。静点化疗药物后恶心、呕吐不消化食物或痰涎、胃脘满闷，不欲饮食，呃逆，肠鸣，便不畅。乏力神疲，面色晦暗，脉细短，苔白腻，舌面瘀斑。辨为寒热互结、脾胃失和，内有停饮，给予生姜泻心汤加味： 生姜20g 姜半夏30g 党参15g 黄连10g 黄芩15g 干姜10g 炙甘草15g 红枣15g 炒白术10g 刀豆子30g 14剂 水煎服 2014年11月17日复诊，患者药后恶心呕吐渐止，胃脘满闷减轻，食欲逐渐恢复，肠鸣止，排便通畅。已顺利结束第一次化疗，休息一周，现开始第二阶段化疗第三天，恶心呕吐等反应较前轻。脉细弦，苔薄白质暗瘀斑。给予香砂六君子加减调护脾胃善后。 本案患者为胃癌术后化疗者，本为脾胃之病，手术后损伤气血，脾胃功能更弱，有应用毒性很大的化疗药物更重伤脾胃，胃失和降，故胃脘满闷、呃逆、呕吐，脾失健运则肠鸣、便不畅。饮停于胃则呕吐痰涎、停于肠间则肠鸣沥沥。故用生姜泻心汤和胃消痞、散结消水，取效后再以香砂六君健脾和胃，调养巩固。 生姜泻心汤出自《伤寒论辨太阳病脉证并治法》：“伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。”原为伤寒表证已解之后，胃中不和而出现的症候而设。原有脾胃虚弱或脾胃失和的病人，因寒邪凝滞，脾胃气机被冰伏凝滞，经辛温发散药物治疗后，表邪虽已解，但脾胃功能尚未恢复，气机升降不利，则心下痞硬，消化不良，胃内腐熟的食物不能随胃气和降，则干噫食臭，脾运失常，水湿停聚于胁下、肠间，故腹中雷鸣、下利。从现代医学角度看，上述症状为胃肠功能紊乱的表现，既有胃排空障碍，消化功能不良，又有肠蠕动过快的症状。因此，本方在现代多用于治疗胃肠功能紊乱见腹胀、呃逆、腹泻症状者。方中重用生姜四两，健胃散水，半夏、干姜辛温开结散寒，黄连黄芩苦寒以除余热，党参、炙甘草、红枣甘温益气补中，共奏和胃消痞、散结消水之功。本方有两个特点：一是辛开苦降甘调、寒热并用，八味药中，用辛散、苦降、甘调补多种途径起到散邪、扶正、调理气机、恢复脾胃功能的作用。寒热并用，既有苦寒直折的药物清利郁热，又合温散之品温化停聚的水湿；而是生姜干姜并用，二者来源相同，但生姜发散力强，更擅长健胃消水，干姜温性则更强，更长于温里寒，本方主证是心下痞结、水湿停聚，故重用生姜健胃散水，干姜用量则稍减。 《伤寒论》中方名冠以“泻心汤”者有五：大黄黄连泻心汤、附子泻心汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤。方中主证均有“心下痞”，辨其区别如下：大黄黄连泻心汤药仅二味，用于治疗热结之痞，即热结于心下，导致气机升降失调，心下痞满不适，但“按之濡”，辩证要点是“关上浮”，即所谓阳脉，提示有热象，故仅用大黄黄连两位苦寒之品清热散结。附子泻心汤为热痞兼有表阳虚而设，用于“心下痞，而复恶寒，汗出者”，因而寒热并用，以大黄黄连黄芩清热解毒消痞，附子扶助阳气。半夏泻心汤为柴胡证误治而致脾胃受伤，升降气机失调而致寒热之气互结痞塞于心下，没有有形物质的壅滞，故只有心下痞满而不硬，可有呕而无酸腐之气。甘草泻心汤也是伤寒误下所致，重伤脾胃之气，既有心下寒热之气互结之痞证，又有胃失和降、虚热内扰的“干呕、心烦不得安”，更有脾气下陷，下利“日数十行”，因而本方更强调补中益气，故重用甘草四两侧重补中焦之虚。生姜泻心汤则是素有脾胃虚弱者伤寒汗出已解之后，脾胃功能未能恢复，气机升降失调的主方，辩证要点在于既有胃失和降、心下痞硬，又有胃内腐熟的食物不降反逆而“干噫食臭”，也有脾胃不运的肠鸣下利，但不似甘草泻心汤证严重。 小结：临床中这几个泻心汤，尤其是后三者广泛用于各种胃肠疾病的治疗，但其治疗的重点和范围却不尽相同。如大黄黄连泻心汤用于仅有胃脘胀满，脉象滑数有热证者，附子泻心汤用于心下痞满而兼有寒证者；半夏泻心汤主要治疗胃胀且不硬，或兼见干呕者；生姜泻心汤主要治疗胃反酸，口有异味，干哕，胀而且硬兼肠鸣下利；而甘草泻心汤主要治疗胃有烧灼感，胀硬而且满，干呕，心烦，兼肠鸣下利次数多者。 史老师批语： 举一反三，联想排比是理论联系实践的重要思维方法，比较才能有鉴别。（贺琳总结） 本文转载自http://blog.sina.com.cn/huaxiangyishu |
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