AAOS教程：全髋翻修股骨缺损的评估与处理

　　摘要

　　股骨柄翻修的主要指针包括假体无菌性松动、感染、关节不稳、骨溶解、假体周围骨折、假体位置不良、以及致命性的假体失效等。骨质丢失本身或剩余骨质完整性较差通常导致股骨柄的翻修相当困难。针对拟行股骨柄翻修的病例，我们制定了相应的评估路径和分类方法，以此来指导评估和处理翻修THA可能遇到的股骨骨质丢失情况。

　　术前评估

　　术前评估时应详细了解病史、查体及摄X片。病史中应重点了解症状产生的部位、特点、时间，疼痛持续时间以及诱因和相关症状。

　　对于所有髋关节置换术后出现疼痛的病例，均应进行包括血沉（正常值<20><10>

　　大多数血清炎症标志物结果阳性的病例均应在术前接受髋关节穿刺抽吸检查。将抽吸所得的滑液进行细胞计数及分类检查，同时进行厌氧和需氧菌培养。

　　除术后立即进行的关节抽吸检查外，如果关节液检查结果显示白细胞计数在2,500到3,000个之间，且中性分类比例>60% ，就应该考虑存在感染的可能性。

　　股骨假体松动的病例——大多数为骨水泥固定的假体——的股骨近端通常已经重新塑形至内翻和旋后位（即股骨近端重塑现象）。术前认识到存在这种重塑现象的可能性有助于降低翻修术中骨皮质穿透、术中骨折、以及假体型号选择偏小的风险。

　　扩大转子截骨（ETO）通常会有利于翻修手术的操作，尤其是对于股骨近端显著内翻重塑、固定牢固的非骨水泥型假体、以及假体柄远端下方存在长段骨水泥者。

　　普通X线平片通常会低估骨质丢失量。结合CT扫描以进一步确定股骨骨质丢失的严重程度。我们建议对所有需要进一步鉴别骨质丢失类型，以及存在任何可能影响重建计划的股骨畸形病例均进行CT扫描检查。

　　术前计划

　　手术入路

　　翻修采用的手术入路需要根据医师经验和计划采用的重建方案来确定。手术入路的选择同样受到是否需要额外的显露（例如截骨）、骨缺损的程度和位置、正常解剖结构的改变（如异位骨化形成）、以及患者自身因素（如存在导致关节不稳定的高危因素）等的影响。最常采用的手术入路为后外侧入路。该入路能充分显露髋臼和股骨，但术后出现关节不稳定的机率较高。不同股骨截骨法的部位和方式差异极大。大转子周围的截骨方式包括标准单平面截骨、大转子滑移截骨、Wagner截骨以及扩大转子截骨法等。ETO是翻修THA中常用的截骨法，有利于显露髋臼并有利于移除原有股骨假体。研究结果显示翻修THA时采用ETO的效果良好。

　　股骨假体的移除

　　术前计划时明确在移除假体时存在较高风险的关键性骨组织以及其它影响功能的重要组织极为重要。此外，手术医师必须准备好足够的备选假体，从而在术中能够充分重建超过术前计划所估计的严重骨缺损。为了便于股骨假体的移除，术前需要准备下列器械：由生产厂家提供的与假体配套的拔除工具、弹性骨刀、环锯、高速磨钻（包括铅笔尖样钻头、硬质合金钻头、金属切割砂轮等）、超声骨水泥取除工具、以及可以与股骨柄体或其连接锥配套使用的通用型假体拔除工具。在作出取除固定良好的假体之前必须进行仔细考虑。

　　股骨骨缺损的分型

　　美国骨科医师学会（The American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS）提出了一种根据是否存在节段性骨缺损、空腔、以及复合型骨缺损等情况进行分型的方法（表1）。

　　该分型法的优点在于其结构简单，但由于它不能对骨缺损进行定量而限制了其临床应用。我们认为 Paprosky分型法是描述股骨骨缺损最有用的方法。

　　Paprosky分型法是基于股骨骨质丢失的部位（干骺端或骨干）、股骨近端支撑骨质的剩余量（如松质骨丢失程度）、以及可以用于固定假体柄的股骨峡部残留量。通过这三个指标就可以客观地评价骨质丢失情况，并根据股骨骨质丢失形式来选择重建方法。

　　I型股骨缺损者的股骨近端干骺部骨质基本正常，而且通常无股骨近端骨重塑现象。I型缺损时可以采用标准长度骨水泥型或生物型假体。我们通常选择标准长度的全涂层假体用于I型骨缺损病例（图1）。

　　图1  （A）Paprosky I型股骨缺损图示；（B）（C）分别为一例假体周围感染合并Paprosky I型骨缺损病例二期置入全多孔涂层股骨柄的术前和术后前后位X片。（感谢DePuy, Warsaw, IN提供图A）

　　II型股骨缺损最为常见。其表现为干骺端骨质缺损，但骨干部分的骨质完整。通常会存在轻度股骨近端骨重塑现象。有报道对于II型股骨缺损病例采用广泛多孔涂层股骨柄置换后效果优良（图2）。

　　图2  （A）Paprosky II型股骨缺损图示； （B）（C）分别为一例骨水泥型股骨柄松动合并Paprosky II型骨缺损病例植入全多孔涂层股骨柄的术前和术后前后位X片。（感谢DePuy, Warsaw, IN提供A图）

　　III型股骨缺损被进一步划分为IIIA和IIIB两个亚型。III型缺损的共同表现为干骺部骨质缺失并伴有股骨近端明显重塑现象。

　　IIIA型股骨缺损者股骨峡部残存长度≥4cm，能够满足远端固定型假体的植入（图3），而IIIB型股骨缺损者股骨峡部残存长度<>

　　处理III型骨缺损时的选择包括全多孔涂层圆柱形股骨柄、带齿条的金刚砂表面锥形柄（即假体表面环形分布沟槽型凸起结构的锥形柄，该结构使得股骨柄能够获得充分的旋转稳定性）、以及骨水泥柄结合打压植骨重建。

　　我们通常对IIIA型股骨缺损采用全多孔涂层股骨柄置换，而对IIIB型股骨缺损则选用表面带抗旋转沟槽的组配式锥形柄。一般来说，这些锥形柄只有远端1-2cm能与周围骨质得到接触。

　　图3 （A）Paprosky IIIA型股骨缺损图示； （B）IIIA型骨缺损但股骨峡部残留长度>4cm可供假体在骨干部分固定、（C）（D）分别为一例骨水泥型股骨柄无菌性松动病例选用20号组配式锥形柄置换的术前和术后前后位X片。本病例未选用全多孔涂层柄的原因在于股骨髓腔较大因此需要大直径股骨柄。（感谢DePuy, Warsaw, IN提供A图）

　　图4 （A）Paprosky IIIB型股骨缺损图示； （B）骨水泥型股骨柄松动合并Paprosky IIIB型骨缺损病例的前后位X片；（C）以组配式锥形柄置换后的前后位X片，可供假体获得骨干部固定的宿主骨残留峡部长度<4cm。（感谢depuy, warsaw,="">

　　IV型股骨缺损者股骨峡部骨质完全缺失，仅有少量股骨近端重塑现象（图5）。这种骨缺损无法进行生物型固定，其重建通常需要使用假体结合大块异体骨移植（APC）、长柄骨水泥假体、打压植骨结合长柄骨水泥假体、或近段股骨置换等方法。

　　图5 （A）Paprosky IV型股骨缺损图示；（B）继发于假体周围感染的Paprosky IV型骨缺损病例的前后位X片；（C）（D）以APC重建后的术后前后位X片。（感谢DePuy, Warsaw, IN提供A图）

　　不同方法重建的临床结果

　　股骨柄翻修的目的在于恢复髋关节生物力学结构的同时获得假体的轴向和旋转稳定性。研究结果显示骨水泥型假体翻修后的失败率高达19%，而非骨水泥型假体翻修后的失败率约为4%-6%。非骨水泥型假体主要依赖于4-6cm长的骨干骨质的固定。

　　在可能的情况下均应该考虑采用非骨水泥型假体进行重建（表3），但在某些情况下也可能必须采用骨水泥固定型假体（表4）。