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1.心水案（阳虚水泛证） 赵某，男，86岁，2011年1月13日初诊。主诉：心悸伴下肢浮肿数日。病史：患者有冠状动脉硬化性心脏病病史十余年，常服用扩冠药物。近2个月来出现精神委靡，身体乏力，下肢浮肿，心率偏慢。心电图提示平均心率45次/分，T波改变。西医建议安装心脏起搏器，虑其风险较大，患者故选择中医治疗。诊时患者神疲乏力，动则气促，下肢浮肿，畏寒肢冷，间有胸闷不舒，小便量少，胃纳一般，大便通畅，夜寐尚可。舌淡，苔薄白，脉沉细而迟。检查：心率约40次/分。西医诊断：慢性心功能不全。 辨证：宗气不足，心阳衰微，水湿内停，夹有瘀血。 治法：遵升补宗气及“离照当空，阴霾自散”立法。 处方：生黄芪30g，党参15g，升麻6g，苍术10g，白术10g，蔓荆子15g，葶苈子15g，熟附子6g，赤芍15g，白芍15g，防风10g，防己10g，桂枝3g，猪苓15g，茯苓15g，泽泻15g，泽兰15g，车前草15g，川芎15g，麻黄6g，炙甘草6g，14剂。 二诊：进参附五苓法切中病机，气促见平，下肢浮肿有减，舌胖，苔白，脉沉细。阳虚血瘀，仍以温通为事。 处方：生黄芪20g，党参15g，升麻6g，苍术10g，白术10g，蔓荆子15g，葶苈子15g，熟附子3g，赤芍15g，白芍15g，防己10g，桂枝4.5g，猪苓15g，茯苓15g，泽泻15g，泽兰15g，益母草30g，当归10g，麻黄6g，炙甘草6g，14剂。 上方加减治疗1月余，患者心率达到65次/分，下肢浮肿基本消退，精神转佳。上方基础上加减，继续巩固疗效。 按：患者久患胸痹，宗气不足，累及心阳，阳不制水，水湿泛溢，加之病久有瘀，故取升补宗气为主，温阳活血为辅。参附汤振奋心阳；取泽兰、泽泻、车前草、益母草活血利水，使瘀从水道而去；黄芪、赤芍、防风三药合用，为王清任之黄芪赤风汤，益气活血，且防风有“风能胜湿”之功。宗气得升，心阳得振，水湿得利，药到而病减。 ——颜氏内科学术经验丛书——颜乾麟医话医论医案集［M］.上海：上海科学技术出版社，2015. 2.心水案（气虚血瘀证） 孔某，女，65岁，1983年4月28日初诊。浮肿屡发10余载，劳则加重，下肢按之凹陷，足肿不能着鞋，面部虚浮，心慌头晕，气短乏力，小便短少，纳减寐差。苔白舌淡，脉细缓迟。心电图提示：窦性心动过缓；心电轴+70°。 辨证：老年心脾两虚，气不化水，停留肌肤，兼心血瘀阻。 治法：健脾益气，温阳行水，佐活血强心。 处方：黄芪、党参各30g，白术、云苓、泽泻、大腹皮、丹参、当归各15g，防己、附片各10g，炙甘草6g，生姜3片，大枣5枚。 服药8剂，浮肿消退，午后下肢微感郁胀，继用前方调理巩固。 按：运用张仲景防己黄芪汤加味治疗各类水肿属气虚者，除选防己黄芪汤为主方外，多随症酌加党参、云苓、泽泻、猪苓、大腹皮、附子、丹参或当归等药。加党参、云苓、泽泻旨在助防己、黄芪加强利水消肿之力；加附子旨在温肾助阳、蒸化水液；加大腹皮旨在行气利水，是基于气行水行之说，其本身又具利水消肿之功；加丹参或当归旨在调和血分。西医学认为活血药有扩张血管、增加血液循环的作用，从而有利水分的排出。 ——防己黄芪汤治疗水肿举隅［J］.辽宁中医药大学学报，2009，11（12）：153-155. 3.心水案（气虚血瘀、脾阳虚弱证） 患者，男，59岁，2008年5月11日初诊。主诉：胸闷气短、双下肢浮肿2年，加重1个月。患者于1988年5月10日首次出现胸闷、胸痛、气短，经某医院诊断为陈旧性心肌梗死，给予复方丹参片、冠心苏合香丸、消心痛等药物治疗后好转。本次因劳累过度、心情郁闷诱发病情加剧，西医诊断为陈旧性心肌梗死合并心衰，于1990年5月11日来院诊治。现症：胸闷气短，心前区隐痛，下肢浮肿，小便短少，纳差便溏，脘腹胀满，畏寒肢冷，面色晦黄，神疲倦怠，体态肥胖，声音无力。舌质暗淡，舌体偏大，舌苔白滑腻，脉象沉细无力。心率84次/分，律齐。血 压124/86mmHg。心电图检查：陈旧性下壁心肌梗死。 辨证：气虚血瘀，脾阳虚弱。 治法：益气化瘀，温脾利水。 处方：袁氏养心灵方加减。 党参15g，黄芪20g，丹参20g，三七粉3g（冲服），白术15g，茯苓20g，干姜10g，淫羊藿15g，桂枝6g，炙甘草6g。水煎，每日1剂，分2次温服。 二诊：服上药7剂后，胸闷气短、心前区隐痛明显好转，下肢浮肿、小便短少减轻，纳差便溏、脘腹胀满好转，畏寒肢冷改善，面色仍晦黄，神志清醒，声音清晰，脉象沉细无力好转。舌质暗淡，舌体偏大，舌苔薄腻。血压120/80mmHg，心率75次/分。上方加炒葶苈子15g，车前草20g以宽胸利水、渗湿化痰。 三诊：服上药7剂后，面转红润，精神、体力有所恢复，胸闷气短、心前区隐痛基本控制，小便增多，下肢浮肿明显消退，纳差便溏、脘腹胀满继续好转，神疲肢冷改善，面色渐现红润，声音有力。舌质淡红，舌体偏大，舌苔薄白，脉象沉细缓和。血压120/70mmHg，心率70次/分。为改善胃肠功能，上方去炒葶苈子、车前草，加焦山楂20g，生麦芽20g以消食和胃。 四诊：再服上药7剂，精神体力恢复，胸闷气短，心前区隐痛未再发作，下肢浮肿消退，食欲增加，大便成形，脘腹胀满消失，面色红润，神志清楚，声音有力。舌质淡红，舌体偏大，舌苔薄白，脉象沉细缓和。血压120/70mmHg，心率70次/分。为巩固疗效，守上方继服7剂。其后多次随访，无明显不适，日常生活已恢复正常。 按：患者素体肥胖，吸烟日久，患心肌梗死2年，因劳累过度、心情郁闷诱发病情加剧。盖胖人多湿多痰，少气少血，陈士铎《石室秘录》云：“肥人多痰，乃气虚也，虚则气不能运行，故生痰之。”痰湿阴邪，损伤脾阳，水不化气，痰湿愈甚，《景岳全书》云：“盖水之与气，虽属同类，但阳旺则气化，而水即为精；阳衰则不化，而精即为水。”劳伤心脾，郁则气滞，气滞则血瘀，形成了气虚血瘀、脾阳虚弱的基本病机。阳虚湿盛，胸阳不展，气不帅血，心脉瘀阻，故胸闷气短、心前区疼痛；中阳不足，气不化水，水湿泛滥，故下肢浮肿、小便短少；脾阳不振，运化无力，故纳差便溏、脘腹胀满；脾虚血少，心阳不振，故面色晦黄、畏寒肢冷；舌质暗淡、苔白滑腻、脉沉细无力，皆为心脉瘀阻、脾阳虚弱、水聚痰湿、心气不足之证。方用党参、黄芪，补元气、益心气、养肺气、健脾气，有利于通心脉，肺气输布；丹参、三七养血补血，活血化瘀；合苓桂术甘汤温阳化水。全方共奏益气化瘀、温脾利水之功，心气渐复，湿邪渐退，心脉渐畅，胸阳渐展，故胸闷气短、心前区隐痛明显好转。 ——益气化瘀、理气行水法治疗胸痹心水病［J］.中医研究，2010，23（7）：70-71.
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