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颜德馨：风湿性心脏病医案一则 盛某，男，58岁。 病史：夙有风湿性心脏病，病程已达20余年。月前因感冒出现咳嗽，气促，咯痰不畅，痰中偶尔夹红，心悸神乏，口渴不欲饮，纳呆，下肢浮肿，四肢关节隐隐作痛。经用西药对症治疗，效不显而转入中医科。 初诊：两颧色赤，咳嗽频作，咯痰不畅，心悸气促，动则尤甚，神萎乏力，胃纳不馨，下肢浮肿，唇紫，舌胖质暗红，苔薄白，脉沉细。血脉失和，气滞为瘀，气滞刚肺失宣肃之权，故咳嗽上气喘促并见，血瘀则心少统司之主，故心悸胸闷咯红。病程已久，呈本虚标实之证，拟温阳化瘀，平喘消肿。 方药：附子9g（先煎），党参9g，泽泻9g，桂枝4.5g，白术9g，猪茯苓各9g，丹参15g，赤芍9g，牛膝9g，红花9g，降香2.4g，苏木9g，益母草30g。7帖。 二诊：进参附五苓法，切中病机。两颧红气见退，气促渐平，下肢浮肿亦灭其半，惟怔忡悸惕之象如故。舌胖，苔白，脉小数。阳虚血瘀，仍以温通为事。 方药：黄芪15g，当归9g，防已9g，川断9g，杜仲9g，海风藤9g，海桐皮9g，虎杖15g，地鳖虫4.5g，白芍9g，豨莶草15g，木瓜9g，麦冬9g。 三诊：上方出入治疗3个月，脉痹、骨痹俱呈苟安之局，心悸怔忡虽未发生，但口唇色紫、脉涩之象尚然。气滞血瘀自非毕其功于一役，当投血府逐瘀汤追杀穷寇。连服1个月，诸症随安。 按语：风湿性心脏病出现水肿，可归入“水气病”范畴。《金匮要略》有风水、皮水、正水、石水、里水、黄汗、心水、肝水、肺水、脾水、肾水之分，其治各异，本病治疗抓住“心主血，合脉”，以久病与舌紫为凭，决其水肿乃“血不利则为水”所致，以活血化瘀为主，取“化血为水”，瘀从水道而去。参入葶苈子、桂枝强心利尿，通阳化气，温中行血，既利肺气，又降逆气，所以能有一方而症平之效。刻值“秋分已届”而加用附子，恰到好处。风湿性心脏病瓣膜受损，治疗自非易事，但心阳不振，瘀血内停是其主要病机，方用桂附、四逆之制，加减增损，如附子配麦冬、五味子、百合、小麦有阴阳互生之理；黄芪引领海风藤、海桐皮、小瓜、地鳖虫有益气通络之用；加威灵仙通利关节百骸，苏木畅胸中积滞之瘀，皆属心法。 邓铁涛：风湿性心脏病医案一则 某女，40岁。 病史：患者少年时患风湿性关节炎，20岁时发现有风湿性心脏病。30岁怀孕，生产时出现心衰，10年来心悸、气促、水肿反复发作，经中两医诊治不能完全缓解。此次复发急重，于1983年3月7日入我院急诊室留观治疗。入院时患者自觉心悸不宁，胸闷，喘促短气难续，咳咯白色泡沫痰，小便量少，下半身水肿。神清倦怠，急重病容，喘促声怯，强迫半坐卧位。面色苍白，暗晦，口唇、肢端轻度紫绀。右下胸肋间饱满，叩诊呈实音，呼吸音消失；其余肺野可闻少量干湿啰音。心尖搏动弥散，心前区可扪及不规则搏动，有猫喘；心界向左下扩大，可闻及四级收缩期杂音、三级舒张期杂音，心律不规则，心率120次/分。腹软，肝上界叩诊音不清，下界于右肋下4cm可扪及，质中边钝，有压痛，肝颈静脉回流征阳性。脾于左肋下仅可触及。臀部以下凹陷性水肿。肝功能：除血清谷丙转氨酶160U外，其余均正常。X线：心脏向两侧扩大，搏动不规则，右胸腔中等量积液。心电图：快速房颤伴室内差异传导，左右心室肥大、心肌劳损。超声心动图：二窄加二漏，全心各房室均扩大。 入院后，中药曾用真武汤加丹参，每日l剂。西药先后用过西地兰、地高辛、多巴胺、氢氯噻嗪、氯化钾、肌苷、维生素B1、氨茶碱、青霉素等。心悸、气促稍减轻，但水肿未消，仍房颤，心室率120次/分。遂请余会诊。 诊查：除上述见症外，舌淡胖黯，苔薄白，脉促，沉细无力。 辨证：心悸、水肿、喘证，兼病癥瘕、悬饮。 治法：病情复杂，形势危急。四诊合参，可知五脏俱病，标证实而本大虚，概括起来为痰、瘀、毒、虚。治疗上应从这四方面去扶正祛邪，随变随应，方能救治患者度过难关。 处方：①高丽参注射液2ml加50%葡萄糖40ml，静注，每日1~2次；或每日炖服红参10g。 ②熟附子15g，白术20g，茯苓15g，生姜3片，白芍12g，桂枝12g，炙甘草9g，黄芪30g，防己15g，丹参30g。 每日l剂，上午水煎服，下午复渣再煎服。并暂停西药。 二诊：病者经用上方药7天（西药逐步停用，单用中药，3天后住院医生加用复方丹参注射液4ml，肌注，每日2次）后，小便量每天增至2000ml以上，水肿逐渐消退，手足转暖，精神较佳，每餐能进食一小碗饭，心悸、气促、肝区痛等也明显减轻，可在病房内走动。但下肢仍有轻度水肿，夜晚失眠、梦多，觉心烦，心率90次/分；心律不整，右胸腔还有少量积液，舌淡红仍暗，苔少，脉仍细数促、较前有力。此为胃气渐复，阳气能抵达四末，温化膀胱，病有转机，预后有望，但因利水过偏，渐现心阴不足、心神不宁之象。遂按上方减少温阳利水药，加入益气养阴安神药。 处方：党参30g，麦冬12g，五味子9g，白术15g，茯苓20g，白芍15g，桂枝6g，酸枣仁20g，黄精20g，丹参30g。 每日l剂。另参须15g，每周炖服2~3次。 在调理上，教导患者思想乐观，避免六淫、七情所伤，注意饮食宜忌，劳逸适中。可行力所能及的活动和锻炼，如散步、做气功、打太极拳等，促使气血流畅，增强抗病能力。 患者离院后遵上方加减服药，并按法调理。1个月后随访，心率减慢至80次/分，仍房颤，水肿全消退。病情较稳定，可从事较轻的家务劳动。 【按语】本案患者正气内虚，腠理空疏，致使风寒湿气杂至侵犯而成痹；“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，心系受病，血脉失主，五脏失养，虚之更虚，致使水湿内停，水气凌心射肺，引起心悸、气促、水肿。今又受精神刺激，导致气滞血阻，升降失常，使病情急转直下，若处理不当，随时有阴阳离决的危象发生。且又见唇面暗晦，肢端紫绀，胁下癥瘕，胸胀支饮，舌暗紫，脉促等，此为痰瘀交结之征象。故本案之心悸，实由心阳衰弱、水饮上扰、痰瘀阻络所致；水肿（痰饮），为脾肾阳虚、土不制水、肾虚水泛而成；咳喘，是与正气虚弱，寒水射肺，肾不纳气有关；至于癥瘕，乃属心牌阳气不足、无力推动血脉运行，加之水湿不运，浸渍其中，水瘀停积而成。概括起来，本案为本大虚而标实盛。本虚，从五脏病变来看，以心脾肾为重点，从阴阳来看是以阳虚为主，而且达到心脾肾阳气欲脱的危重阶段。标实，为邪毒不解，成瘀成痰，血瘀、痰饮交结难解，外阻经脉，内迫脏腑。 治疗必须权衡标本的轻重程度而有所侧重，适当兼顾其他相关脏腑；瘀血、水饮不可不除，但攻邪不能过急。宜时刻照顾正气，在补虚的基础上祛邪；补虚不能纯用呆补，否则会使瘀痰难消，变生他证，延误病情。故此，首先用高丽参固其欲脱之阳气。继而用真武汤为基础，加桂枝、炙甘草、防己、黄芪、丹参等。实践证明，这是治疗心衰水肿的有效方剂。与《伤寒论》的桂枝甘草汤（桂枝、炙甘草）合用，以增强温壮心阳之力，且寓苓桂术甘汤之意，为张仲景治痰饮的主要方剂。加黄芪、防己益心脾之气而利尿，祛经络之水湿，且与白术、生姜、甘草组成益气健脾、利水消肿的防己黄芪汤。这样，共冶数方于一炉；更重用丹参以活血祛瘀，因丹参有扩张冠状动脉以强心、扩张肾血管以利尿和减低血液黏稠度、疏通微循环等作用。经第一阶段治疗，心阳振奋，血脉温通，故心悸减轻，手足转暖，肝区痛减；肾阳渐复，膀胱气化，故尿量增多，水肿渐退，寒水得去，痰饮遂消，咳喘亦平；脾阳升发，胃气恢复，故胃纳改善。但由于利水过快，未注意“中病即止”的原则，致使心阴更显不足，而出现失眠、梦多、心烦、舌淡红，苔少、脉细等证候。由于病机已变，心阴不足已成为矛盾的主要方面，故第二阶段用药减少温阳利水药，加入益气养阴安神之品，意在调平阴阳，气血兼顾，标本同治。药证相合，使病者脱离险境而出院。 |
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