寒热错杂痞证证治

〔原文〕伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。(149)
【辨证提要】　本条为少阳证，大结胸证与痞证的证治。柴胡汤证误下之后少阳证仍在者，仍可用小柴胡汤治疗，可冀战汗而解；病转结胸见心下满硬痛者，用大陷胸汤治疗；若下后心下痞满不痛，呕而肠鸣者，是表邪不解，内陷于里，寒热夹杂于中，气机壅滞的痞证，当用半夏泻心汤辛开苦降，和中消痞。
【疑难分析】　如何理解寒热错杂痞证的病机？
脾胃虚弱、寒热互结心下是本方证的病机，但这种病机概括高度抽象，即使定位定性在具体脏腑，即胆热胃寒、肝旺脾虚、脾失升清、胃失降浊，也还不能让初学者充分把握本方方证，因此必须细化到具体症状体征的识别上。一般“寒”的病机主要表现在患者不能饮冷食凉，食后则不舒，或痞胀或下利，即如《类聚方广义》所言“……及饮食汤药下腹，每辘辘有声而转泄者，可选用以下三方(即本方、甘草泻心汤和生姜泻心汤)”；“热”的病机主要体现在患者不能进食辛辣，食后则胃中有烧灼感、嘈杂感，舌质红，舌苔黄厚腻等；“中虚”的病机主要体现在因长期胃中不适、脾胃运化乏源而出现的食欲不振、乏力、脉弱等。
【病机关键】　脾胃虚弱、寒热互结心下。
【诊断依据】　“心下痞”、“但满而不痛”、“呕”、“肠鸣”。
【鉴别要点】　半夏泻心汤与小柴胡汤的鉴别：半夏泻心汤即小柴胡汤去柴胡加黄连、干姜，不往来寒热，是无半表证，故不用柴胡；痞因寒热互结而成，用黄连、干姜之大寒大热清热散寒，寒温并用。因此证起于呕，取半夏之降逆止呕，生姜能散水气，干姜善散寒气，今寒邪留滞，故以生姜易干姜也。由此可见：和内外之气宜柴胡生姜，即小柴胡汤之例；和上下之气宜干姜黄连，即半夏泻心汤之例。
【治疗要点】　治法：和胃降逆、开结消痞。热结较明显，故用大黄泻热除结，则浊气得降，腑气得通，其呕自止。若呕吐清水痰涎者加肉桂；呕血者以炮姜炭易干姜，加小蓟根10g；大便隐血试验阳性者加阿胶10g；呕血兼便血者，加小蓟根10g，阿胶10g；脘疼隐痛者，加延期胡索10g。
【运用思路】　半夏泻心汤证的病机包括胃热脾寒，升降失司和湿热互结中焦。半夏泻心汤具有和胃降逆、开结消痞之功，推而广之，还能够清热化湿、燥湿化痰、调和寒热、和胃补虚、开结理气。临床广泛用于寒热中阻、湿热壅滞、脾胃虚弱、寒热交错所致的各种病证。
1.抓主症的辨证思路：据“心下痞”、“但满而不痛”、“呕”、“肠鸣”等症，用于治疗脾胃系统疾病表现出痞满呕利症候者，如湿热内阻、阳气损伤致寒热错杂之痢疾、腹泻。还用于胃气虚弱，胃热脾寒，胃虚不化谷则胃气上逆而呃逆、反酸、湿热中阻所致胃及十二指肠溃疡出血等。
2.依据寒热互结心下或湿热中阻的病机，治疗痰热中阻，腑气不通的便秘、口腔黏膜溃疡。
3.痰气交阻、升降失调的梅核气、癫痫、咳喘。
4.治疗胃气不和，痰热上扰的不寐。经云“胃不和则卧不安”。胃失和降，痰浊内生，化为痰热，上扰神明而失眠。用半夏泻心汤和胃降逆，清热化痰，使阴阳调和，失眠自止。
5.治疗脾胃虚弱，痰湿内生，停滞中脘，随冲脉之气上逆而致妊娠恶阻。
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