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任何事物都具有两面性，AB面，矛盾的主要方面决定着事物的发展方向，同时矛盾的次要方面对事物的性质也有一定的影响，这是辩证、矛盾关系的哲学原理体现。 对于脑血管病，我们看到的是脑出血、脑缺血导致头痛、失语、偏瘫等神经功能障碍，其中血管破裂和堵塞等原因是A面，是主要方面，但其背后有不容忽视的脑侧支循环的影响，决定着治疗选择和最后的预后，这就是脑血管病的B面---脑血管的代偿与适应，它几乎藏在所有脑血管病的背后。  01.代偿与适应的普适性 “物竞天择，适者生存”。如果没有适应，人类文明就不会繁衍到现在。人生必须经历的四部曲：改变、适应、包容、放弃。其中最重要的是适应。人的一生实际上就是一个不断适应的过程。适应首先是一种接受；适应更是一种挑战；适应也是一种选择、一种拼搏、一种磨炼、一种洗礼。 脑可塑性是指脑有适应能力，可在结构和功能上修改自身，以适应损伤后的客观现实。大脑的适应性是相当强的，具有损伤后复原的能力。当一个大脑受到损伤后，剩余的神经组织有时候可以替代或补偿损失部分的功能，年轻大脑的适应性最强。  02. 脑血管的代偿与适应 脑血管同样具有强大的代偿力和适应力。 脑血管的代偿主要是脑侧支循环的启用与重建。脑侧支循环包括固有的侧支循环代偿（脑内的WILLS环或胚胎固有动脉）、潜在的侧支循环代偿（软脑膜动脉）及新生的侧支循环代偿（新生血管）。脑储备能力发挥有四个途径，包括血流储备、功能储备、结构储备和化学储备。 临床上发现，同样发生了颈动脉血管闭塞，有的表现为严重症状，有的却症状轻微。极端情况，双侧颈动脉闭塞合并一侧椎动脉闭塞患者，但症状并不明显，因为对侧椎动脉存在良好代偿。对于急性大血管闭塞的脑卒中患者进行机械取栓治疗选择时，人们发现侧支和代偿良好的患者时间窗更长，预后更佳。有些烟雾病晚期，双侧大脑中动脉主干完全闭塞，但症状并不明显。这就是脑血管的代偿能力。 临床上在慢性狭窄基础上发生的闭塞往往症状较轻，而反复发生过短暂性脑缺血的缺血患者较突发栓塞患者预后好。慢性颈内动脉闭塞开通安全性较急性闭塞开通较高。这就是脑血管的适应能力。  03. 脑血管代偿对临床的影响 (1)脑血管代偿，与疾病关系密切。 颅内动脉瘤常见于WILLS不完整的病例，大脑前动脉缺如伴发对侧前交通动脉瘤，胚胎性后交通动脉伴发后交通动脉瘤，脑动静脉畸形常合并供血动脉分支动脉瘤，这就是血流相关性动脉瘤，在代偿过程中发生新的病理过程。 球囊闭塞试验或 Mata's 压颈试验、Allcock试验是一种常见的检查，处理难治性复杂动脉瘤时我们需要行颈内动脉或椎动脉闭塞时会采用。这是一种直观的评价脑血管代偿力方法。处理颈内动脉海绵窦瘘（CCF）时，会用到压颈操作，逐渐加大压迫时间，提高脑血管代偿力，最终通过闭塞颈动脉达到治疗CCF的目的。 颅内外血管搭桥术，在颅内复杂动脉瘤及缺血性脑血管病中的应用广泛。它通过血管吻合技术达到增加特定血管区域的脑血流量，最常用的是颞浅动脉-大脑中动脉搭桥，脑-硬脑膜-动脉融合术（EDAS），后一种是一种间接搭桥，二者均是通过人为地改造，让脑血流改道，提高特定区域脑血流量，从而改善症状。 (2)脑血管的代偿与适应，决定我们的治疗选择。 在实际临床工作中，治疗方案的选择依赖于我们对脑血管代偿的准确判断。 颈动脉高度狭窄或完全闭塞，一定需要手术治疗吗？ 良好的侧支循环可以降低严重颈动脉狭窄患者发生卒中的风险。目前有证据表明无症状颈动脉狭窄患者（90%-100%），如果斑块稳定，脑血供代偿良好，可采用药物治疗。 急性大血管闭塞性脑血管病，开通安全性如何？出血转化率如何？指南明确指出，侧支循环代偿的评价有助于对AIS-LVO患者血管内治疗预后的判断。侧支循环是急性脑卒中患者的救命稻草，它为开通治疗争取了时间， 同时能够减少梗死后出血转化。  04. 如何评估脑血管储备力 代偿与适应，决定了脑血管储备力（Cerebrovascular reserve，CVR)，其评估工具较多，主要包括： (1) 直接评估方法：临床上常用的评估侧支循环的方法包括TCD、CTA、MRA以及DSA，各有优劣。其中DSA被认为是评估各级侧支循环的金标准，它可以清晰的显示各种侧支循环的解剖结构和代偿情况，还能评估软脑膜侧支吻合和颅内外动脉侧支循环。 (2) 间接评估方法：间接方法目前主要是通过评估脑血流动力学来反映其侧支循环，CT灌注（CTP）、MR灌注（MTP）、氙CT、SPECT、PET等可评估静息状态下的脑灌注，这些方法都是通过对比剂或同位素的测定来反映脑灌注量，各有优劣。脑血流灌注是一个动态的、波动的、可调节的，通过一些方法使脑血管扩张达到最大灌注再来测定其灌注或者是测定脑血管储备能力也是一个重要的手段。 05. 如何提高脑血管的储备力 脑血管储备功能，其基础是血管的保护，应尽可能保持其完好无损，一定程度上是固有的，但仍有一些手段可以助其提高。 提高脑血管储备功能的药物，包括：丁苯酞可以促进新生血管的形成，重构微循环，通过保护血管神经单元而促进侧支循环的建立，目前本药已被写入缺血性卒中治疗的指南；尤瑞克林扩张缺血区域小血管，有利于帮助开放侧支循环，不影响大血管而引发盗血；传统医学中活血化瘀类等药物可能成为改善侧支循环的新药，但仍需进一步研究。 缺血预适应是一种提高脑血管储备功能的物理办法。其原理就是远隔缺血预适应，它是指机体部分器官（如上肢）在受到短暂的、可逆性缺血缺氧刺激后，通过诱导缺血器官以外的其他脏器（如心、脑），对随后发生的严重或致命的缺血缺氧产生保护作用。它最早应用于冠心病的治疗上，已经得到广泛的重视，而在脑血管病的应用才刚刚开始。 外科和介入手术可直接提高脑血管储备功能。血管内支架成形术、颈动脉斑块剥脱术、颅内外血管搭桥术都可以直接提高脑血管储备功能。 06. 小结 脑血管病有AB面，A面就是其显性方面，表现为出血或缺血，而B面是其隐性方面，主要是其代偿与适应。 我们在了解其A面时，也需了解其B面。关注脑储备能力能从另一个角度帮助我们认识脑血管病，从另一方面开发预防和治疗脑血管病的方法，增强脑储备能力的干预手段应该成为防治脑血管病的重要途径。 注意脑血管的保护，加强脑血管病的代偿力，可有效地预防卒中，或降低卒中来临的伤害程度。 欢迎您关注脑血管病预防与治疗微信！微信公众号：naoxueguan-NGH 本微信致力于普及脑血管病的健康知识，欢迎提问，小编将做出及时回复。 邮件请复：luws71@sina.com 。 介入医学APP 兴医中华 利民长远 神经介入资讯，神经介入最专业的平台 |
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