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侠医世家导读：我们学《伤寒论》不能死记硬背里面的药方和病症，而是去理解张仲景的辩证思维，以及他对症组方的思维逻辑，只有领悟到他的思维逻辑，任何人都可以成为张仲景一样的中医。 辨太阴病脉证并治 从这一章开始讲三阴病。 三阴病一言以蔽之就是：脾胃弱，津血虚少，人体对疾病呈现出消极衰退的反应。 我们说过，临证上辨表里病位，一般问证准确；辨阴阳，最准确的是脉。简而言之：诸如细，弱，虚，空之类血管里血少的脉是阴病的脉；反之不是阴病。哪怕脉象迟缓，只要血管里的血充实，也不可断为纯阴证；哪怕脉象躁数，只要血管里血虚少，也不可断为纯阳证。所以血管里的血的多少是判断阴阳病的关键。 因为《伤寒论》论病不是每条都提及脉象，往往略去，但“脉证相应”是《伤寒论》的大原则。以上便是作为对三阴病脉象的补充。 原文： 273 太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。 注解： 此条为太阴病的总纲！ 陷入阴证必定因津血虚；津血虚必定因脾胃虚，饮食不能生化为气血所致。太阴病的病位为里，亦可理解为里阴证，所以太阴病的总纲里首先提到的是脾胃系统的反应。 “腹满而吐，食不下”这事实上是脾胃系统几乎停止运行了，胃虚寒而不能运化便会吃不下东西，吃下去的也不受纳会呕吐出来。腹部也是胀满的，肠道也不运作了。第270条说过，如果病人胃口好便不会往阴证转，所以这里首先说的是胃口的问题。 “自利益甚”，病人腹泻严重，腹部时而会隐隐作痛。这是寒泻。热泻一般会有排下有力，屁多屁响且大便偏臭，肛门灼热之类的反应；寒泻虽然也难以自控，却不感觉到排下有力，也不会屁多而臭。 “时腹自痛”，这个腹痛也须和实热的承气汤证腹痛区别开。除了隐隐的间歇疼痛这个特点外，虚寒的腹痛喜按喜温，按腹部或用暖水袋暖腹部会觉得舒服，因为里面没有热。实热的腹痛不喜按不喜温，按之痛剧。所以腹部的证应该是要按诊的，现在运用的人不多了。 “若下之，必胸下结硬”，这时候如果再用下药，就会胸下结硬。我们顺应人体来分析，这种结硬也是一种人体的自保模式，它用一种痞结状态阻止身体的能量继续向下流失。这里的结硬和结胸的区别是：结胸有按之痛或不按也痛，而这个结硬一般来讲是没有明显痛感的，因为只是寒水之结，并无结热。 原文： 274 太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈。 注解： “中风”是指腠理开，体表丧失津液，风邪得入的症侯，所以四肢烦痛，同时又是太阴病，所以称为太阴中风。 脉浮取为阳，寸为阳。阳脉微，说明邪气已退。脉沉取为阴，尺为阴。阴脉涩为血少，同时又长，说明气血已经来复，邪气去而正气生，所以说病快好了。 我们给病人用了药，判断药用得对不对，不要但凭病人说的主观感受，因为病人的叙述有主观有误差，应该结合脉象来审察。 原文： 275 太阴病，欲解时，从亥至丑上。 注解： 亥时到丑时上，是晚上的9点到凌晨3点。这段时间是人体气机行至太阴的时候。夜11点到凌晨1点是子时，这是阴阳交换，从阴极到阳气复生的一段时间。太阴病是极阴的，在欲解的时候，也会顺应这个时间段阳气来复。这段时间在方位上对应北，五行上对应水。关于时辰里面隐藏的信息量还有很多，在这里只是简单说一下。 原文： 276 太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。 注解： 此处疑有误，三阴病原则上是不可以发汗的，况且说桂枝汤发汗也不是严谨的说法。 原文： 277 自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。 注解： 太阴病的总纲里有一个鉴别要点：“食不下”，准确说是脾胃虚寒的食不下。很多重症的病人，临死前几日的反应就是吃不下，胃气绝了，救不了。这里又加了一个不渴。胃中虚寒自然不想喝水。腹泻会脱水，一般来讲病人会想喝水的，如果还是不想喝水，说明里面已经很虚寒了，这时候应该用温里之法，可以用“四逆辈”，也就是用以姜附为主药的方子。 临证上，想不想喝水也是鉴别阴证的一个要点，它直接反应胃里面是热还是寒。脾胃为中土，是能量生化的中心，是全局的关键。一般来讲，不管整体是寒是热，只要胃里面是虚寒的，都可以加一点生姜温里。生石膏，黄芩，黄连这样的寒凉药和生姜同用的方子《伤寒论》里很多，比如大青龙，越婢汤，柴胡汤，半夏泻心汤等。反过来讲，如果胃里有热，能食索饮，这些方子里的生姜也可去掉。《伤寒论》所授的是加减变化之道。 原文： 278 伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。 注解： 脉浮缓，手足温，身发黄。从这几个要点来看，这不是里阴证，应该还有点瘀热，怎么说是太阴呢？《伤寒论》个别地方说到里阴证是太阴；当说到脾引起的问题，也是太阴。因为脾属太阴，胃属阳明。前面我们就碰到过，吴茱萸汤证不是里阳证，而是胃的虚寒，因为属胃，也归入阳明了。 这里的太阴身发黄，事实上是以脾为中心的运化水湿的系统出了问题，脾主肌肉，所以身黄，这就是黄疸了。如果小便自利，说明水湿运行通畅了，就不能发黄了。黄疸病只要小便正常了，就会退黄。到了七八日，如果“暴烦下利”，也就是热性的腹泻，这是因为脾实了，也就是脾的功能回来了，运化能力强了，自然肠道里淤积的腐秽就要排出去。排完了，腹泻就止了，哪怕一日有十余次，也一定会自己止住的。腹泻其实是人体排病邪的一种调节机制。热泻好理解，里面有多余的能量和淤积自然要排出去；寒泻其实也是一样，胃肠虚寒不能运化，不能消化的食物也要排出去。更重要的是，邪气也会同时随之排除体外。 现在很多医生见泻止泻，这是很危险的，强行止住，邪气留在体内，还会以其他形式作祟，以至于越治越复杂，迁延不愈，就是这个原因。《伤寒论》里的方法，寒泻用生姜，附子，热泻用芒硝，大黄，都不是去止泻的，前者是增加能量和气化作用，后者是顺应人体的排病之势以排邪。止泻不是药物之力，而是人体自己平衡了，邪去了，泻也就自己止住了。 原文： 279 本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。 桂枝加芍药汤方 桂枝 三两（去皮） 芍药 六两 甘草 二两（炙） 大枣 十二枚（擘） 生姜 三两（切） 上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温分三服。本云桂枝汤，今加芍药。 桂枝加大黄汤方 桂枝 三两（去皮） 大黄 二两 芍药 六两 甘草 二两（炙） 大枣 十二枚（擘） 生姜 三两（切） 上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 注解： 太阳病是人体欲将病邪从表解，医家当用解表方顺势而为。如果用下药，属于误治。用了下药后，病人腹满，时而会隐痛，这是邪气被下药引入里了，人体只得调整模式，从里解病邪，于是发生了腹满隐痛的证。从所处的方剂来看，此时应该还有太阳中风的证，同时有腹部的隐痛，属于表里证皆有。人体被迫要从表和里两个通道解病邪。本着先表后里的原则，还是以桂枝汤为主方。这种腹满隐痛非实热的痛，而是津液不够，运化不力引起的，只需增加芍药到六两，敛津液下行即可。 如果是大实痛，也就是里面有实热结滞，那就要用大黄了。还是本着先表后里的原则，用桂枝汤加大黄。大黄剂量用得不重，二两。这里的二两应该是生品二两，去皮晒干后。折合成现在的剂量，应该在十克左右。说明这个所谓的大实痛没有严重到承气汤证的地步。如果真的那么严重的话，是可以先下承气汤的。所以在里证重急的情况之下，是可以打破先表后里的常规的。 原文： 280 太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。 注解： 太阴病的脉应该是弱的。脉弱，说明津血虚，同时又有热利，肠道有实热，这种情况也是常有的，所谓的寒热夹杂证便是。在临证上，可以用建中的药合大黄，芍药来治。甚至干姜和大黄，附子和大黄同用，有经验的中医在临证上经常这样用，效果很好。条文中的意思是，在这种情况下，大黄和芍药还是要用，只是要减少用，因为胃气弱的人，只能经受得起小剂量的大黄，如果图一时之快，大黄，芍药下多了，伤了津液和正气，病反而不解了。一般来讲，这种情况下十克之内的酒大黄，宁可多服几剂，以图缓攻。 为什么内有实热的情况，条文里也归入太阴病呢？因为所谓六经只是一个坐标体系，人体更多的病情未必在正坐标点上，而是在坐标点之间，甚至有交错情况，就像此条所说的，津血虚脉弱，同时里面又略有实热。我们不需要去纠结六经之名，而要把六经当检索的工具，找到病邪具体的坐标和性质，然后用《伤寒论》的治病原则，按照实际情况变化组方治之久可以了。此所谓不可死于句下。 至此，太阴病就讲完了。太阴病的实质是人体在津血虚弱的情况下，需要从里来排解病邪的局面。治病的首要原则是建立人体能量，然后再试引能量去排解病邪。三阴病都有胃弱津血虚的问题，所以三阴病的治疗都要以温中生津血为先。这就是所谓的“三阴病治从太阴”。 太阴病的主方是四逆汤，四逆汤里有三味药：干姜，炙甘草，生附子。干姜和炙甘草是温中化生津液的，生附子是扶阳第一药，其挽救沉衰的作用很强。生附子和干姜的区别是：生附子以走为主，通行全身，起阳救逆；干姜以守为主，温中建中，提振脾胃能量。 这一章没有专门讲到四逆汤，是因为前面已经有讲到，后面在少阴病和厥阴病的章节里还会继续讲。 如果中医爱好者学习《伤寒论》，建议参考胡希恕，刘希彦版本《伤寒论》，必会受益匪浅！ 人人都可以成中医，未完待续！！！ |
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