 尸体提肌上脓肿和复杂性瘘的模拟：盆腔播散和引流路径 吴盟\编译 背景：大多数肛周脓肿起源于隐窝腺，其发病机制由Parks于1961年描述。提肌上脓肿最为罕见。然而，由于诊断和治疗困难，导致了很高的发病率。 目的：本研究旨在通过对尸体提肌上脓肿的模拟，加深对提肌上脓肿的发病机制和处理方法、以及因不正确的治疗而产生的并发症的认识。 设计:本研究对盆腔和肛周进行解剖学描述，并模拟不同类型的提肌上脓肿及正确的引流途径和由于引流不当引起的继发性复杂瘘。 设置:本文基于尸体模拟。  患者：3具尸体骨盆(男2例，女1例)采用福尔马林和矢状切面制备，并对1例新鲜男性骨盆进行会阴解剖，这是我们结直肠外科影像学描述为提肌上脓肿的3例患者。 主要观察指标：模拟解剖间隙绘制出正确的治疗方法。 结果：我们复制了不同类型的提肌上脓肿的起源，以及它们的位置和可能的引流途径，并明确了继发性瘘管的治疗方法及其因引流不当引起的发病率。 局限性：这项研究的局限性是固有的解剖学研究，没有真正的病例干预。 结论:正确的解剖知识和尸体模拟的手术训练可以提高诊断标准，有助于正确判断手术引流路径，从而降低该病患者术后的发病率。 关键词：复杂性瘘；提肌上脓肿；外科解剖 大部分肛门直肠周围脓肿由隐窝腺起源，遵循Parks等人在1961描述的发病机制，提肌上间隙是肛门直肠脓肿中最不常见的类型(<10%)，然而，由于诊断和治疗困难，其发病率很高。> 材料和方法 这是一个对3具福尔马林制备的尸体骨盆(男2例，女1例)的描述性解剖学研究。分别采用矢状切面和截石切面，并解剖新鲜男性骨盆会阴1例。我们对盆腔和肛周进行了解剖描述，模拟了不同类型的SLA及其可能的引流途径和引流不当术后形成的继发性瘘。尸体是通过严格的身体捐赠立法和条例获得的，这是西班牙国家法律的规定，还包括我们结肠直肠外科确诊和治疗的3例隐窝腺源性SLA真实患者的磁共振图像。 结果 盆腔间隙的解剖学描述 盆腔可分为腹膜上部分和腹膜下或提肌上盆腔部分。 提肌上盆腔部分被分为直肠旁、直肠后或骶前、膀胱旁和前腔。女性骨盆还有直肠阴道间隙，而男性骨盆有直肠前列腺间隙 提肌上脓肿通常位于直肠旁或骶前间隙，可以延伸到其他盆腔间隙。如果它们延伸到膀胱旁和直肠旁间隙的一侧盆腔，被称为半马蹄型提肌上脓肿（ SLAs），如果它们延伸到两侧盆腔，被定义为马蹄型提肌上脓肿（SLAs）。  视频1： 提肌上脓肿（SLAs）可能起源于会阴间隙的解剖学描述 在肛门内、外括约肌之间(图1和图2)，可以找到前侧、外侧和后侧间隙。括约肌外间隙位于肛门外括约肌的外侧。侧面称为坐骨肛门窝，前部称为肛门前间隙，后部称为肛门后间隙。后者被分为肛门后浅间隙和深间隙，位于肛尾韧带和耻骨直肠肌之间。起初，隐窝腺性脓肿发生在括约肌间隙，但后来，感染可能水平地延伸至括约肌外间隙，垂直地向下延伸到肛周区域，或向深延伸到提肌上间隙。从括约肌外间隙，可垂直地向浅层延伸或者穿过肛门提肌组织向提肌上间隙深入。扩展的类型将决定脓肿的最终位置。  图1.用福尔马林制备男性盆腔矢状切面。提肌上脓肿可能起源于会阴间隙的描述。1)耻骨；2)膀胱；3)前列腺；4)尿道；5)直肠；6)尾骨；7)尿道海绵体；8)会阴横肌；9)肛门内括约肌；10)肛门外括约肌；11)肛提肌(耻骨直肠肌)；12)肛尾韧带。13)括约肌间间隙；14)肛门前间隙；15)肛门后浅间隙；16)肛门后深间隙;  图2.新鲜男性盆腔会阴部解剖。提肌上脓肿可能起源于会阴间隙的描述。1)尿道海绵体；2)会阴横肌；3)会阴中心腱；4)肛门外括约肌；5)阴部神经；6)肛尾韧带；7)坐骨结节；8)坐骨肛门间隙；9)肛门前间隙；10)肛门后深间隙；11)肛门后浅间隙 经括约肌间扩展的隐窝腺源性提肌上脓肿（SLA） A.描述:隐窝腺源性脓肿，经括约肌间隙延伸到提肌上间隙 B.准确引流、继发性瘘管和瘘管的最终治疗:1938年，Buie建议，对这些在直肠内的“气球”但没有任何外表现的脓肿进行肛内引流。只要它被识别，就可以从膨胀的区域或内部瘘道进行引流。在完成这一操作并被引流后，可以在提肌上间隙中留置一个Pezzer 导管（蘑菇头导管 ） 引流。这将形成一非常高位的括约肌间瘘，最终的治疗将是瘘管切开术，可以通过烧灼术或者使用内镜切割闭合器完成。 C.不正确的引流，继发复杂性瘘：如果在肛门周围经括约肌外间隙引流，就可能形成一个括约肌上瘘。 D.括约肌间扩展的解剖模拟和真实病例影像学描述（图3）。 视频2  图3.括约肌间扩展的解剖模拟和真实病例图示描述。A、福尔马林制备的男性骨盆矢状面经括约肌间扩展(箭头)所致直肠后SLA(星号)模拟。MRI t2加权成像矢状位投影显示经括约肌间扩展(箭头)的直肠后SLA(星号)。C、患者截石位，应用蘑菇头导管经肛门引流。SLA = 提肌上脓肿。 经括约肌外扩展的隐窝腺源性提肌上脓肿（SLA ） A. 描述:如果感染穿透肛门外括约肌，则会到达坐肛门窝或肛门后深间隙。从这个位置，感染可向上穿过肛门提肌组织形成提肌上脓肿（SLA） B.准确的引流，继发性瘘和瘘管的最终治疗：这种类型提肌上脓肿（SLA）的引流，必须从皮肤通过受影响的外括约肌间隙和肛提肌进行，扩大由感染引起的孔口。 如果扩展是通过肛门后深间隙发生，则应通过切开肛尾韧带进行引流。可在提肌上腔内留置pezzer型导管引流，并在可能的情况下，通过潜在的经括约肌瘘管放置挂线，以便其将来得到最终的治疗。 C.不正确引流、继发性复杂瘘管:如果引流是在直肠内进行的，可能会发展成一个括约肌外肛瘘。 D.通过坐骨肛门窝的解剖模拟和真实病例图像描述（图4）。 E.通过肛门后深间隙的解剖模拟和真实案例图像描述（图5）  重要提示  视频3：由于网络限制，需关注“河南肛肠微创技术交流”公众号，后台回复“SLA3”获取。  图4.通过括约肌外扩展至坐骨肛门窝的解剖模拟和真实病例图像描述。A.新鲜男性盆腔会阴部解剖和模拟坐骨肛门窝脓肿(箭头)。B，MRIT2加权成像冠状投影显示经括约肌外扩展至坐骨肛门窝(箭头)的直肠旁SLA(星号)。C、患者截石位，经坐骨肛门窝在提肌上间隙留置蘑菇导管行会阴引流和经括约肌瘘。SLA = 提肌上脓肿。 图5.经括约肌外扩展至肛门后深间隙的解剖模拟和真实的图示描述。A，福尔马林制备的男性骨盆矢状面，通过肛门后深间隙的括约肌外扩展的直肠后SLA(星号)模拟。B，MRI T2加权成像矢状位投影显示直肠后SLA(星号)通过括约肌外扩展至肛门后深间隙(箭头)。C.患者折刀位，切开肛尾骨韧带应用蘑菇导管行会阴引流。SLA=提肌上脓肿 讨论 脓肿和复杂性瘘的正确手术方法是一个普遍关注的问题。 在复杂解剖间隙中对罕见病例进行尸体模拟，有助于对可手术治疗疾病的生理病理学理解，并提高外科医生的工作表现。这是我们所知的第一个采用尸体模拟来确定隐窝腺源性提肌上脓肿（SLA）正确处理的研究。 显然，SLA的治疗应该是外科手术，因为仅依靠抗生素治疗会增加死亡率很高的坏死性盆腔感染的风险。治疗的类型取决于SLA的来源(腹内或肛周)。如果是腹部疾病(如急性憩室炎)的结果，我们必须进行经皮引流或剖腹手术。如果它有肛周起源，必须鉴别肛周脓毒症是因炎症性疾病(如克罗恩病)或隐窝腺起源SLA引起的。
由于这种情况不常见，但发病率很高，对于那些报告有盆腔或肛门周围疼痛并伴有脓毒症、找不到外部肛周炎症征象的患者中，可以做怀疑隐窝腺源性SLA的诊断。对于在急性肛周脓肿引流术后出现临床恶化，或在不同月份或年份行多次肛周引流的患者中，也可怀疑这种情况的存在。磁共振成像似乎是首选的诊断工具，因为，与肛门直肠内超声不同，它可以识别提肌上间隙的化脓性积液，并提供比CT扫描更好的瘘道显示。
脓肿在提肌上的位置可能会表现出不同的症状，这取决于小骨盆内邻近的解剖结构是如何受到影响的。在这个模拟中，我们可以看到不同的腹膜外盆腔间隙之间是如何交通的。充分了解小骨盆解剖结构的不同间隙和交通，对于临床诊断和怀疑提肌上脓肿、对影像学的理解和手术定位都具有重要意义。
虽然有几位作者支持经皮穿刺引流或开腹入路治疗隐窝腺源性SLA，但我们存在分歧，原因有2个：1)我们将把腹膜外感染转化为腹腔内感染，2)感染的起源没有得到治疗。
正如Parks等人所述，引流应该限制于外部(坐骨直肠)或内部(直肠内)路径。与Ortega等人提出的4条引流途径不同的是，我们用一种更简单的方法对其进行分类：(1)括约肌间；(2)经肛管后深间隙的括约肌外；(3)经坐骨肛门间隙的括约肌外。 与Ortega不同，如果坐骨肛门间隙和肛门后深间隙同时受到影响，我们没有将其归类为一种新的途径，但我们认为它属于第三种选择，因为它是通过肛门后深间隙的一种提肌上感染，由于肛尾韧带的存在，它会向一侧坐骨肛门窝(半马蹄型肛周脓肿)或向两侧(马蹄型肛周脓肿)的方向扩展。从坐骨肛门窝扩展形成SLA的风险比从肛门后深间隙扩展形成SLA的风险要低。 如果临床探查和/或MRI未显示坐骨肛门窝或肛门后深间隙变化迹象，引流路径应为肛内。相反，如果我们在MRI中观察到2个区域中的1个受累，引流应该通过括约肌外路径进行。一旦排空，应在提肌上区域放置Pezzer型（蘑菇头型导管），以便继续引流，并能够在住院期间或门就诊冲洗。 无论急诊引流效果如何，对潜在的瘘管进行第二次手术通常都必要。这种潜在的瘘管，是由肛内引流术而来，被称为“高括约肌间瘘”，治疗方法是将其置于皮肤水平，并如前面提到的那样，用烧灼器或经内镜下切割闭合器治疗。经正确的括约肌外引流术后的继发性瘘称为“经括约肌瘘”，其治疗取决于其高度，可以进行瘘管切开术或垂直皮瓣。由不正确引流(括约肌上和括约肌外)所产生的继发性瘘管被称为“复杂性瘘管”，因为大量的括约肌(括约肌组织?)受损，如果手术治疗会有失禁的风险，而且，在括约肌外的情况下，对肛瘘内口的治疗有困难。 对于Garg等人来说，所有的提肌上脓肿都起源于括约肌间，应根据括约肌间或经括约肌受累情况进行腔内引流和二次提肌下治疗。然而，我们认为，这些作者关于括约肌间隙受累的MRI表现，在括约肌外途径的情况下，括约肌间间隙受累来自提肌上间隙，而不是来自隐窝腺性途径; 因此，正如我们在模拟中观察到的那样，应该通过肛门后深间隙或坐骨肛门窝来进行引流，避免发生括约肌外瘘。 其他作者，张恒等人和Kurihara等人，提出存在一个括约肌间深间隙，以内括约肌为前缘，上缘为耻骨直肠肌的下表面，下缘和外侧缘为外括约肌的前表面。他们还提到，在没有肛门周围脓毒症患者的核磁共振成像中，这个间隙是不可见的。在我们的解剖学研究中，我们没有观察到这个间隙，因为我们没有看到一个解剖结构将括约肌间隙分成深部和浅部，这与我们在后位括约肌外间隙观察到的情况形成了对比，在这个间隙中，肛门韧带将肛门后浅和深间隙分开，其他作者已经证实，这与化脓性播散和将要做的引流有关。 我们确实同意张恒等人的观点，即在许多情况下，提肌上脓肿是经括约肌外途径引流的，而这些脓肿应该经经括约肌间途径引流，因为放射科医生使用的脓肿和肛瘘的分类缺乏信息。 外科医生应充分了解会阴区和盆腔的解剖，并了解这种脓肿的病理生理学，以便与放射科医生一道正确地解释图像。值得一提的是，放射科医生对提肌上脓肿的分类与Parks所描述的不同，因为它们被称为提肌上脓肿和V型瘘管，而不区分路径类型，这是外科手术的选择的基础，正如我们在模拟中看到的那样。 结论 通过对提肌上脓肿的解剖学认识和尸体模拟手术训练，可以提高诊断标准，有助于正确判断手术引流路径，从而降低术后复发率。 参考文献：略 文章来源: |
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