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Kettlekamp等于1975年对“跷跷板效应”进行了描述，认为应将其作为胫骨近端截骨的禁忌证。过量的骨质丢失和胫骨内侧平台凹陷，会造成HTO术后内外侧间室的不平衡负重，进而导致冠状面上的膝关节失稳。此状态下，随身体重心与膝关节中心相对位置的变化，将会使胫股关节接触面在内、外侧胫股平台间不断转换。 当骨量丢失造成内外侧平台无法同时接触时，截骨术成为禁忌证。术前应对胫骨平台骨量丢失情况进行影像学评估，尤其应该判断平台的后倾角以明确HTO手术后内、外侧间室能否同时负重。 有学者认为：如果内侧软骨和骨量丢失累计＞1cm，HTO手术后不可能实现内外侧间室同时负重。但此观点并未经过实验进行认证。HTO术中应该在内、外侧间室同时负重状态下拍摄X线平片或透视并测量WBL，以确定是否存在内、外侧胫股关节同时接触。 “HTO术后下肢对线矫正不足或矫正过度”已有很多学者进行了报道。Matthews等报道，40例患者中有7例（18%），在术后14年内再次出现部分或完全内翻畸形。Hernigou等报道93膝中有10例，在闭合式楔形截骨术后即刻出现患膝内翻。在此项研究中还发现，在术后10-13年，76膝中有71例再次出现了轻度内翻畸形。而在Magyar等则描述了闭合性楔形截骨术后矫正丢失的情况，16例患膝中的9例，虽然截骨术已经对线恢复正常，但是在术后1年出现了外翻。 Marti等对32例接受开放式楔形截骨并植骨的病例进行了24-62个月的术后随访，其中31%再次出现内翻畸形，19%出现过度外翻。Stuart等在随访中对患膝的站立位胫股角进行了连续监测，截止至最后一次随访，患膝的站立位胫骨角已由内翻9.3°减少至7.8°外翻。通过Kaplan-Meier生存分析方法，该作者预测：到术后9年时，此组病例中18%的患者可能出现内翻对线，60%可能出现外侧间室关节炎进一步加重，83%的患者膝关节内侧和外侧间室关节炎可能加重。 通过生物力学研究，Stoffel等发现：开放式楔形HTO手术后，保留完整的胫骨外侧皮质铰合部决定了截骨平面的稳定性。与Puddu钢板相比较，在外侧皮质被破坏的情况下，锁定钢板和螺钉系统进行固定可更好地拮抗压缩和扭转负荷，从而可以更好地维持截骨平面的稳定。 术中出现轴位对线的丢失可能与几个因素有关。包括内固定强度不足或固定方式不当、截骨线远端塌陷并嵌入胫骨平台骨松质区等。而稍晚出现的复发性内翻畸形则可能与内侧骨软骨复合体逐渐丢失或与后外侧结构拉伸有关。在Coventry的报道中，无病例在术后即刻出现矫正角度的丢失。他将其归功于闭合式楔形截骨的固有稳定性、内侧皮质和骨膜的铰合效应、可靠的内固定以及避免截骨面的滑动等。 为避免矫正不足，应行细致的术前准备，包括通过站立位下肢全长片计算下肢机械轴或解剖轴等。应力位平片主要用于评估内侧骨软骨复合体的缺损情况和外侧关节张开幅度。截骨术前应精确计算截骨量。 术中，应通过透视检查以确定是否达到术前预期的矫正角度。如果没有评估外侧间隙张开幅度或术中截骨量过大，均可能使患膝被固定于过度外翻位。即使术中达到了理想的矫正位置，在术后拍摄站立位X线平片上仍可能发现下肢对线已发生改变。术后4周，应该在部分负重状态下重新评估下肢对线。 在文献中已有HTO术后延迟愈合或骨不连病例的报道。在Jackson和Waugh的报道中，226例病例中19例（8%）出现延迟愈合；其中14例愈合前制动超过12周，剩余5例则接受了植骨。 Warden等报道188例行开放式楔形截骨术的病例，其中大部分均接受了同期髂骨自体骨移植，最终的延迟愈合率（6.6%）和骨不连发生率（1.8%）均较低。但是与单纯取自体髂嵴植骨（128膝中的8例，6%）病例比较，冠状位楔形截骨或截骨联合自体骨植骨（33膝中的5例，15%）病例的延迟愈合和骨不连发生率有增加趋势。在Marti等、Pace等和Patond及Lokhande的报道中，开放式楔形截骨术和髂嵴取骨植骨后，所有病例均无骨愈合的问题。Lobenhoffer和Agneskirchner对101例患膝进行了观察，所有病例均接受了开放式楔形HTO手术和不同骨替代物的移植，并采用Arhtrex钢板行内固定，最终有6%的病例出现骨不连。 有一系列方法和技术可极大降低闭合式楔形截骨术后骨愈合不良的发生率。首先，应于胫骨结节近端进行截骨。这样可以增加骨松质表面的接触面积，以促进骨愈合和截骨界面的固有稳定性。截骨平面的确定应以能产生最大接触面积为准则。开放式楔形截骨术中，应采用自体髂嵴骨植骨（截骨处前、中、后方）和恰当的钢板内固定并注意保护胫骨外侧皮质，从而维持截骨区的稳定，以承受术后的压缩和扭转负荷。存在争议的是：是否只有在截骨量较大时才需要自体骨植骨，或者说异体或人工骨可以替代自体骨植骨而不产生延迟愈合或截骨矫正失效的问题。事实上，并无设计合理，样本量充足的临床研究发表支持这一结论。Dallari等在一项小样本研究中发现：血小板凝胶或含血小板凝胶的骨髓间质细胞联合移植可以增加开放式楔形截骨的骨愈合率。总之，虽然商业化的同种异体三角形皮质松质骨（按照刚性钢板进行塑形）的使用量很大，开放式楔形截骨术中使用异体骨或其他骨替代材料的有效性并未充分验证。 很多研究均证实，使用外固定架可以获得截骨区的愈合和下肢对线的矫正。在Sterett和Steadman的报道中，33例患者只有1例在术后早期出现了矫正角度的丢失。但是，他们也报道了45%的患者出现了钉道感染，这与其他研究的结果相似，在Weale等的报道中，钉道感染发生率为38%（28／73膝），而在Magyar报道中为51%（157／308例）。 术中应备有多种样式的钢板。使用锁定钢板和螺钉、自体骨植骨，并保持外侧皮质支撑的完整，可以促进愈合并减少矫正角度的丢失。带锁定螺钉的内固定钢板可以增加截骨区的稳定性，尤其对于外侧胫骨皮质受到侵犯的病例，可以维持轴位压力和旋转扭力负荷下的稳定性。对于这种截骨区胫骨外侧皮质骨折病例还可采用另一种固定方法，即另行一外侧切口，用两孔钢板固定外侧皮质并在内侧用带成角锁定螺钉的钢板进行固定。 术后康复计划方面，在最初4周仅允许足尖着地部分负重，待复查X线平片证实截骨区的愈合趋势后，方可在其后4周逐渐增加至完全负重。对于那些下肢对线处于可接受范围但截骨区延迟愈合的病例，可以采用电刺激治疗以促进愈合。 文献报道中，闭合式截骨术后胫骨平台骨折的发生率为1%-20%。但在开放式楔形截骨中，这一并发症不常见。尽管Amendola等报道，在他们开展开放式楔形截骨手术早期，37例患者有7例（19%）出现了涉及外侧胫股间室的关节内骨折。他们认为导致骨折的较为可靠的原因是，术中确定的截骨区较为垂直（更靠近外侧胫骨平台关节线而不是外侧皮质）并使用了厚骨刀进行截骨操作。在增加截骨的倾斜度并改用薄得弯骨刀后，再未出现类似的胫骨平台骨折病例。 预防胫骨平台骨折方面，同样有一些非常重要的手术技巧。除严格遵照前面已经提到的一些手术技巧外，还应注意：近端截骨应该平行于关节面，保持截骨线近端的胫骨有20-25mm的厚度，以避免骨折和截骨后胫骨内侧部过薄。楔形截骨间隙顶端的皮质应用细钻钻孔，并避免暴力闭合楔形截骨面。如果发生胫骨平台骨折，应该解剖复位并固定平台骨折碎片。 血管并发症发生率非常低，仅有术中单纯损伤胫前动脉的个案报道。Bauer等报道，60例病例中仅有1例在术中行腓骨头截骨时切断胫前动脉。术中剥离操作时要仔细辨认血管的解剖关系。胫前动脉损伤的危害在于：它穿过近端骨间膜，损伤后可能造成前筋膜综合征，必须尽快诊断和处理。进行胫骨后方剥离和胫骨后方皮质截骨时有损伤腘动脉的风险。弯曲膝关节并将胭窝结构轻柔的推向后方，可显著降低腘动脉损伤的风险。 Jackson和Waugh报道226例患者中有27例（12%）在截骨术中出现腓神经部分或完全损伤。因为在此组病例中，在胫骨结节下方进行弧形截骨时腓神经损伤发生率较高，所以作者认为在该部位行截骨操作过于危险。而Sundaram等报道的腓神经损伤率为7%，Harris和Kostuik报道的损伤率为6%。Slawski等报道225例胫骨截骨儿童病例中，腓神经麻痹的发生率为4.3%。 Flierl等比较了在开放式截骨术中分别采用传统的摆锯截骨与细钻钻孔折骨这2种截骨方法的术后神经系统并发症的发生率。采用传统方法组的89例病例中，15.7%术后即刻出现急性暂时性腓神经麻痹，至术后6个月，12.4%仍出现持续性腓神经功能不全。对于折骨手术组，急性暂时性损伤发生率为14%，出现持续肌力减退的占4.7%。与Flierl等报道不同，开放式楔形HTO术后神经损伤极少见。 腓神经麻痹可能有几个原因：最常见的是术后石膏支具或绷带缠绕过紧。使用内固定可以减少对石膏的使用。另外，术中也可能直接损伤腓神经。 不同手术医师由于采用的手术方法不同，腓骨截骨位置的选择也存在差异。在腓骨近端1／3截骨存在腓神经损伤的风险。另外，腓骨中段截骨可能损伤支配长伸肌的腓神经分支。文献报道，胫骨结节下方行穹顶样截骨，损伤发生率可以高达25%。 很多早期HTO研究均提到，术后制动可导致不可接受的过高的关节僵硬和低位髌骨发生率。Windsor等报道了45例接受闭合式楔形HTO的病例，术后80%存在低位髌骨。他们推测其原因在于：术后石膏固定降低了股四头肌力量，从而使髌腱短缩。Westrich等证实了闭合式楔形截骨术后早期活动的优点：34例膝采用石膏制动的病例中，16例（47%）出现低位髌骨；而35例术后即刻活动病例则仅有3例（8%）。 可以预见，在开放式楔形截骨术后髌骨高度比减少（Blackburn-Peel比率法测量）。Wright等报道28例患者接受内侧开放式楔形截骨术后，髌骨高度减低，髌腱长度无显著改变（采用Insall-Salvati测量）。作者的解释是截骨增加了胫骨结节和胫骨关节面距离，从而使髌骨向远端移位。 其他学者的研究中也有类似的“开放式楔形截骨术后髌骨高度降低”的报道。髌骨低位的发生与HTO术后矫正角度大小有关。比如，Wright等对28例患者的髌骨高度和韧带长度进行了测量，发现成角矫正度数与髌骨高度降低的幅度间存在关联。 术后，应在侧位X线片上测量髌骨垂直高度比的减低程度；对于出现进展性髌骨低位早期征象（术后股四头肌收缩无力、髌骨活动度减小、股四头肌收缩时髌骨向近端移位不明显且髌腱张力降低、患侧髌骨位置较健侧偏远等）的患者更应反复评估。坚强内固定可以减少关节僵硬和髌骨低位的发生率。 在作者的开放式楔形截骨相关研究中，成角矫正度数大小并未对髌骨高度造成显著影响。这可归因于大部分病例均无需改变胫骨后倾，且截骨操作中确保前方间隙高度小于后方间隙的1／2。另外，也有出现因膝关节活动受限而需要行手法推拿或关节镜粘连松解治疗的病例。 HTO手术后早期即应开始进行功能锻炼，如直腿抬高、多角度等功训练、肌肉电刺激等以降低术后股四头肌无力和膝关节活动受限的发生率。应注意术后一旦出现患膝屈曲和（或）伸直功能受限，即应进行针对性的康复训练和治疗。 文献描述的大部分（但不是全部）与髂嵴取骨相关的并发症，均可通过本章所描述的手术技术避免。比如，剥离范围局限在髂嵴上方10mm，仔细骨膜下暴露髂嵴外板，不干扰内侧的肌肉附着点。髂嵴内板皮质不剥离，肌肉附着点保持完整。采用这种微创取骨技术可以降低因显露范围过大而导致的相关并发症的发生率。 标准状态下，可从髂嵴处获取长度40mm、宽12mm、深30mm的骨条，但如果植骨量较大可能需要获取更长一些的45mm骨条。髂嵴取骨手术后4周，在躯干弯曲活动时可能出现疼痛。虽然作者的病例中无并发症出现，但是取骨操作必然会增加手术时间，且出现相关的并发症也是必然的，因此应权衡是否需要植入自体骨以促进截骨区愈合。 HTO术后深静脉血栓（DVT）的发生率方面尚未得到充分的研究。Turner等对84例接受HTO手术的患者行静脉造影检查，发现术后DVT的发生率为41%；但是只有15%得到了临床诊断。临床诊断出的病例均为小腿部血栓，在静脉造影检查中发现另有3例近端血栓和12例混合性血栓病例。Leclerc等通过前瞻性随机试验对照研究，在129例HTO手术病例中比较了LMWH和安慰剂的抗凝效果。LMWH组DVT发生率为17%，安慰剂组为58%。安慰剂组19%存在股骨静脉血栓，而治疗组没有。而且，HTO手术后的DVT发生率与其他大的包括TKA在内的膝关节重建手术后相似。 |
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