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步骤6：开放式楔形截骨技术和通过截骨间隙的测量确定胫骨后倾 将带刻度的开放式楔形截骨撑开器轻柔地插入内侧张开的截骨间隙，并以后外侧皮质为轴逐渐调整至预期的截骨角度（如下图）。  使用商品化的楔形撑开器逐渐撑开截骨间隙 这一步需要数分钟以防止外侧胫骨支撑发生骨折。将撑开器插入整个截骨间隙以防止骨折延展至外侧胫骨平台。如果撑开过程中遇到较大阻力，可用导针在外侧皮质钻3～4个孔以降低其阻力。    按照前面所描述的原则，前方截骨间隙应为后方截骨间隙的一半以维持胫骨后倾。在胫骨前内侧皮质区测量固定钢板至SMCL前方的宽度，由于胫骨前内侧皮质存在一定的倾角，所以此测量值通常会比后内侧间隙小。 如前所述，对于PCL缺损病例可有目的增加胫骨后倾角，对于ACL缺损的则可适当减少胫骨后倾，或者而对于膝关节过伸和屈曲挛缩畸形病例则可酌情改变胫骨后倾。通常在单平面或双平面矫形病例中，应使用锁定板进行固定。 步骤7：肢体对线矫正情况的术中验证 除术前对轴位对线的测量（从双下肢站立位髋膝踝平片测量）并按照前述方法计算增加外侧间隙开口所需的截骨量，术中需再次确认下肢对线的改善情况。截骨矫形完成后（使用楔形模具维持间隙），用小的衬垫垫高膝关节使之处于屈曲5°位置以防止过伸。在透视下确认内、外侧间室已完全对合。为了维持矫正后的轴位对线需在足底施加轴向负荷增加膝关节的轴向压力。下肢应摆放在外旋12°-15°，模仿步态运动中正常的下肢位置。对线杆固定在髋至距小腿关节中心，透视确认并确定胫骨WBL。调整截骨间隙的高度直至WBL达到术前的预期位置。行钢板内固定后再次重复上面的步骤，确定最终的对线矫正位置。透视下调整下肢位置以准确测量WBL以及确认截骨矫形达到预期是较为费时的步骤，且有可能需要反复调整。透视侧位确定最终的胫骨后倾角。  使用导航系统监测对线矫正的情况 矫正下肢对线使WBL向胫股外侧间室平移，处于50%-62%是减轻胫股内侧间室短期和长期疼痛的关键。医师不应该仅仅依赖术前计算，因为术中髋-膝-踝关节透视下测量可能发现WBL未达到预期的矫正度数。Marti等研究报道了这一问题，对32例开放式楔形截骨术后的膝关节术前、术后拍摄双下肢站立位全长平片，测量并比较对线矫正的精确程度。术后只有50%达到了预期的对线（与计算偏差±5°）。31%存在矫正不足，19%存在过度矫正。但在报告中并未提到术中是否使用透视确认下肢矫正。很多作者报道了术中获取预期矫形度数的准确性问题，认为术后有较高比率的病例处于膝关节内翻或者矫枉过正状态。计算机导航技术的发展可以提高胫骨WBL和后倾角矫正的准确性，作者认为在这一方面导航技术优势明显。但是透视和计算机导航技术都要求准确定位解剖标志从而准确测量。  将门形钉置于胫骨间隙前方以保持胫骨后倾角 步骤8：植骨和内固定 应选择型号合适且固定可靠的钢板系统进行内固定。有经验的学者通常只用锁定钢板。如果采用同种异体骨进行植骨，需要更高的固定强度和更长的恢复时间，因此强烈建议采用锁定钢板螺钉系统行内固定以防止截骨平面出现内翻塌陷。多种锁定钢板和螺钉系统均可用于增加截骨平面的稳定性。  进行截骨区固定，保持正确的矫形角度  确认前方和后方的截骨间隙宽度 资深学者推荐使用结构性的带皮质骨的楔形松质骨块（自体或异体）进行植骨，因为人工骨和松质骨移植物在投入临床使用前有待更进一步的临床评估。使用上述移植物的临床研究发现过高的不愈合率，将在后面的章节讨论。作者倾向于使用自体髂嵴移植物或富血小板凝胶的异体冻干胫骨或髂嵴上带皮质骨的松质骨。  双皮质自体髂骨 根据直接测量所得的截骨前方和后方间隙的宽度，将获取的骨条修整成为3块三角形骨块，并紧密压配入后方、中间和前方的截骨间隙，以提供额外的稳定性，尤其是矢状面的稳定性。透视下再次确定最终的对线和胫骨后倾角。  对前、中心和后方截骨间隙进行自体骨植骨 缝合SMCL纤维远端，并用钢板螺钉或缝合锚钉加强以维持张力。原位重建鹅足腱和缝匠肌筋膜。通常无需放置Hemvac引流，仅需膨胀止血带即可使创面止血。常规逐层关闭创面。下肢包裹棉花，另外在后方和腓神经处加衬垫予以保护。另外，我们还习惯于使用带气囊和多层棉垫的冷敷系统缓解疼痛和减少创面渗血。术后使用铰链支具和双足踝加压鞋。  将SMCL前缘固定于胫骨固定钢板 在手术室和术后第一时间检查血管、神经状态。术后第1周抬高下肢并使用抗血栓静脉加压系统是非常重要的。必须密切观察下肢软组织肿胀情况。为了降低静脉血栓形成的风险，应该使用阿司匹林抗凝。在术后3-7d，大部分患者均需行双下肢静脉超声检查。 SMCL的处理 术中对SMCL的处理有三种方式。对于5-7mm的小量开放式楔形截骨术，使用“馅饼皮技术”在多处做横行切口即可有效延长SMCL。较大的开放式楔形截骨术，必须横断远端附着点并在骨膜下上移重建。这样可在开放式楔形截骨术后，使SMCL后内侧部与截骨处形成骨桥连接，并且SMCL远端止点可重新附着于骨面。切断SMCL最远端附着点可以保留长度、可以充分显露以利于植骨操作和使胫骨固定钢板正确放置于中线位置。同时未改变胫骨后倾角，并保留SMCL的功能。 第三种方式主要用于SMCL缺损和内侧间隙异常而需行SMCL重建的病例。在截骨和钢板固定完成后，将SMCL连同其深部纤维需从内侧关节剥离。在SMCL和后内侧关节囊（后斜韧带）的联合部另做后方切口。前方切口仅延伸至关节并保留内侧髌股韧带附着点。行SMCL远端加强时应仔细检查内侧半月板位置。必须仔细定位内侧半月板关节囊附着点，必要时可切开内侧半月板关节囊附着点，待完成SMCL远端加强后再重新缝合以保留半月板的正确解剖位置。 应该恢复SMCL正常结构而不是瘢痕替代，因为单纯的瘢痕替代无法提供内侧稳定性。某些病例可能需要用STG增强SMCL。在SMCL股骨附着点前方和后方各钻一小孔，从近端分离STG肌腱并使之穿过两个小孔。截骨术完成后将肌腱前方和后方的腱束缝合到SMCL前方和后方纤维。不应干扰肌腱远端附着点，但有可能在肌腱远端的胫骨插入点进行额外的加强。 SMCL多不需要手术重建，但有些特殊情况，需要这一重建技术以恢复功能。行SMCL重建后，应将后内侧关节囊向SMCL前方折叠缝合，以去除膝关节完全伸直时异常松弛的关节囊。同时也应避免SMCL和后内侧关节囊过度紧缩。修复后应该恢复完全伸直和正常的屈曲范围。
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