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国家卫健委脑卒中防治工程委员会官方学术公众号 小卒卒手记 脊髓血管造影可谓难者不会，会者不难。首都医科大学宣武医院神经外科李桂林、高鹏教授，为您细述脊髓血管解剖和血管造影的点滴经验，更用心合成脊髓供血动脉发出点位置总图，一目了然，很具有实用价值。 脊髓供血动脉 脊髓供血动脉分为三大组：  图1：脊髓供血动脉发出点融合图（点击查看大图） 第一组：来自锁骨下动脉的椎动脉、颈升动脉（甲状颈干分支）、颈深动脉和第一肋间动脉（肋颈干分支）。 第二组：来自主动脉的肋间动脉和腰动脉。起于胸主动脉的肋间动脉约7~11对，左侧多起于主动脉的后中壁，右侧多起于后外侧壁，其起点2-4肋间动脉平胸5椎体， 5-11肋间动脉依次降低1个椎体，肋间动脉平T12与L1椎体之间。腰动脉多为4对，左侧起自腹主动脉后外侧壁和后中壁，右侧以起自右后外侧壁者多见，上下相邻两支腰动脉起点相距约一个椎体。 第三组：来自髂内动脉的髂腰动脉、骶正中动脉、骶外侧动脉。骶正中动脉很难勾上，有时需要“倒挂”，难度大。 脊髓的血管解剖学  图2：脊髓动脉树状图 椎动脉发出的ASA和PSA在下行过程中，不断得到颈、胸和腰部动脉发出的节段性动脉分支的补充，以保障脊髓足够的血液供应。一般在第5颈节的下方开始有节段性动脉补充供应血液（图3）。  图3：脊髓前后动脉和根髓动脉 脊髓前、后动脉 脊髓前动脉（ASA）: 左、右ASA起自椎动脉颅内段（汇合成基底动脉之前发出），向内下行一段距离后，在延髓腹侧合成一干，沿前正中裂下行至脊髓末端，形成脊髓供血的前纵轴。通常ASA在脊髓下端变细，于脊髓圆锥高度向侧方发出圆锥吻合动脉，向后与PSA在圆锥下1.5cm处相吻合，形成“十字形”血管吻合弓，即“篮状吻合”（图4）。  图4：ASA和PSA在圆锥下方的吻合： 血管造影（左）和实体标本（中图和右图）：显示为篮状吻合 在血管造影上，ASA显影为典型“发卡样”血管影，存在上升支和下降支，沿途发出分支营养脊髓灰质（后角后部除外）、侧索及前索（图5）。该动脉行程中常有狭窄甚至中断位于椎管正中。圆锥吻合动脉在脊髓动脉造影时是确定脊髓圆锥的标志之一。  图5：ASA：血管造影（左）和实体标本（右） 脊髓后动脉（PSA）: 分别起自于左右侧椎动脉，向下走形在脊髓左右后外侧沟内，与不同阶段根髓动脉发出的PSA上升和下降支吻合，但很难形成两条完整的脊髓供血后纵轴。在血管造影上，也呈“发卡样”血管影，但根髓动脉和PSA之间的夹角比ASA小，管径较ASA细，且走形在中线旁，侧位血管造影上位于椎管后方。双侧PSA沿途分支互相吻合成动脉网，营养脊髓后角的后部和后索（图6）。  图6：PSA：血管造影（右）；实体标本背面观（左） ASA和PSA在造影上的区分，见下表和图7：   图7：脊髓钡剂造影： 左图（前后位）和中图（侧位），右图为脊髓血管造影正位：两个箭头分别代表脊髓前动脉和脊髓后动脉；图中可见PSA细小，“发卡”夹角小，走形在中线旁；ASA粗大，“发卡”夹角略大，走形在正中线。右图下方可见圆锥部位ASA和PSA“篮状吻合”。 ASA和PSA之间借环绕脊髓表面的吻合支互相交通，形成动脉冠，由动脉冠再发分支进入脊髓内部。ASA的分支主要分布于脊髓前角、侧角、灰质连合、后角基部、前索和侧索。脊髓后动脉的分支则分布于脊髓后角的其余部分、后索和侧索后部。营养脊髓的动脉在T4节和L1节常缺乏吻合，故此二段脊髓为乏血管区，易发生血液循环障碍（图8、9和10）。  图8：脊髓内部动脉分支（左）和冠状支（右）  图9：根软膜及根髓动脉分支解剖：根髓动脉（1）供应软膜网（2）达到脊髓前轴，陆续分为上升支（3）和下降支（4）脊髓前轴同时供应软膜网（5）并发出放射状穿支（7）呈向心式至脊髓。脊髓前轴发出沟联合动脉（8）呈离心式供应髓内。  图10：脊髓腹外侧血管网：根髓动脉（1）在脊髓中线供应脊髓前轴，并分为上升支（2）和下降支（3）沟联合动脉（4）在脊髓腹侧沟的深部穿入或稍偏外侧（5）穿入脊髓。在穿入脊髓之前的前正中裂内有一些吻合（6）（7）位沟动脉软膜部分的上升支，在髓内的分布表现为水平（8）纵向（9）前后（10）和前外侧（11）方向与软膜网吻合。 02 根髓动脉 上述三大组动脉来源在胚胎期共发出31对根动脉，沿神经根穿过椎间孔进入椎管，分为前根动脉和后根动脉（Lazorthes动脉）。 根动脉三种分布： 1）供应神经根和硬脊膜； 2）供应软膜和脊髓的周边； 3）供应脊髓实质内（根髓动脉）。 根髓动脉到成人时大部分退化，前根髓动脉粗大，但少，仅6-8支，最大的是根髓大动脉（即Adamkiewicz动脉）；后根髓动脉多，但细小约10-23支。（图11）。前根髓动脉沿脊神经前根至脊髓，发出分支与ASA吻合，并分出升、降支连接相邻的前根髓动脉。后根髓动脉沿脊神经后根至脊髓，与脊髓后动脉吻合，分支营养脊髓侧索后部。 图11：前后根髓动脉模式图： 正位观（左）：1、颈膨大；2、脊髓前轴；3、脊髓后轴；4、腰膨大；5、前后根髓动脉；6、根动脉和根软膜动脉。 侧位观（右）：1、锁骨下动脉；2、颈深动脉；3、椎动脉；4、基底动脉；5、脊髓前动脉；6、C3-4根髓动脉；7、C5-7根髓动脉；8、C7-T3根髓动脉；9、T3-11根髓动脉；10、脊髓后动脉；11、根髓大动脉；12、腰骶根动脉。 脊髓血管造影 做脊髓造影前，先应该将椎体用铅字标记清楚。一般两侧左右肋间动脉距离并不远，约1.3~2cm之间，各肋间动脉起点间距离自上而下逐渐增宽，所以幅度不应太大，勾上动脉时应该有感觉，也可见导管头有轻微的停顿。每根供血动脉具体的发出点，请参照图1。 另外，有关脊髓血管造影的涵盖范围，三大组所有动脉的选择性造影，具体应包括：
参考文献： 《介入神经放射影像学》，凌锋，1998年，人民卫生出版社 高鹏 首都医科大学宣武医院 神经外科 副主任医师 医学博士，北京市科技新星，国家教育部公派留学生。北京医学会介入医学分会青年委员会副主任委员，北京医学会介入医学分会委员会神经介入学组委员兼秘书，中国医师协会神经介入专业委员会青年委员会委员。一直致力于缺血性脑血管疾病的临床诊治工作。2007年-2009年，曾在美国加州大学旧金山分校脑血管病研究所学习。以第一作者身份发表SCI论文12篇，参编参议著作各一部。主持国家自然科学基金青年基金和北京市科委科技新星计划各一项。参与国家“十二五”科技支撑计划课题《缺血性脑血管病脑血运重建微创技术体系研究》和“十三五”国家重点科技支撑计划《数字化脑血流储备功能诊断评估技术及其应用研究》。 李桂林 首都医科大学宣武医院 神经外科 主任医师 毕业于中国协和医科大学，医学博士。北京市学科骨干，全面负责神经外科急诊脑血管病的临床工作。 任中国医师协会出血性脑血管病神经介入专业委员会副主任委员，中国卒中协会脑血管外科分会常务委员，中国研究型医院协会脑血管病专业委员会常务委员，国家卫计委脑卒中防治专家委员会脑血管病急诊专业委员会常委委员，中国脑血管病杂志编委。 主要从事脑血管病的临床研究：是十三五重大慢病项目子课题“复合手术治疗弓上颅外段动脉狭窄合颅内动脉的风险和收益的评估”负责人，国产威心二代弹簧圈临床试验宣武医院PI，参与动脉瘤内栓塞系统WEB的临床试验。 第一作者、通讯作者发表SCI文章10余篇。 病例分享，参与栏目、审稿投稿， 商务合作等事宜， 请发送邮件至： |
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来自： 仙贝70 > 《脊髓血管病及造影》
