格林-巴利综合征治疗相关性症状波动

格林-巴利综合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）是急性弛缓性瘫痪常见的病因，以四肢的对称性无力、反射减退或消失为特征，病情常在4周之内达到高峰。感觉症状，如感觉减退或麻木，常起始于远端肢体，呈对称性表现。

GBS最常见的亚型为急性炎性脱髓鞘多神经根神经病变（AIDP）和急性运动性轴索神经病（AMAN）；其次为Miller Fisher 综合征（Miller Fisher syndrome，MFS），以眼肌麻痹、共济失调及深部肌腱反射消失为特征。总体来说，GBS的临床病程、严重程度和结局具有高度各异性。格林-巴利综合征治疗相关性症状波动是容易被忽略的病情变化，并且需要与其他类似情况鉴别。

我们还是复习一个病例，探讨GBS治疗过程中症状波动及其鉴别。

患者女性，55岁，主诉：四肢无力伴麻木20天。

患者20天前无明显诱因出现四肢对称性无力，双手抓握不紧，双小腿后部发紧、胀痛，行走无力，双手指尖、双足麻木，无发热，言语不清，吞咽困难，呼吸困难，无意识障碍，无小便障碍等；查头颅、颈椎CT示“右枕叶软化灶，C5/6椎间盘突出”。近20天患者四肢乏カ、麻木、疼痛症状进行性加重，今为求进一步治疗，遂来我院，门诊以“格林-巴利综合征？”为诊断收入我科。近期有双手皮肤破损感染病史。

入院后查体：意识清楚，言语流利，颅神经无异常，四肢远端肌力4级，手套袜套样痛觉减退，四肢腱反射（ ），双侧巴氏征阳性。

辅助检查：三大常规、肝肾功能、肌酶谱、风湿免疫抗体、抗中性粒细胞胞浆抗阴性、肿瘤标记物、甲状腺功能、传染病筛查均正常。腰穿脑脊液压力正常，脑脊液病毒抗体正常，细胞数1个/ul，蛋白52mg/dl，糖和氯化物正常。脑脊液神经节苷脂抗体谱均阴性。肌电图：双正中神经、左尺神经、双腓总神经、左胫神经运动传导速度均减慢，肌肉复合电位波幅低，远端潜伏期延长。双正中神经感觉传导速度减慢，双胫神经H反射未引出。

结合患者病史、体征、脑脊液和肌电图检查结果诊断考虑急性格林巴利综合征（AIDP）。

患者入院时GBS的Hughes功能分级（见表1）量表2级，给以营养神经、糖皮质激素冲击（当时患者因经济原因不同意使用IVIg）等治疗症状好转，在病程第28天，患者诉四肢无力麻木症状有所加重，间断出现咽部不适感（自诉无吞咽困难和饮水呛咳），双手握力下降为3级，小肌肉萎缩明显（见图），下肢远端伸肌肌力4级，屈级肌力2级，四肢腱反射消失，四肢末梢痛觉减退，关节位置觉减退。GBS功能分级3级，复查腰穿压力正常，细胞数1个/ul，蛋白60mg/dl，糖和氯化物正常。临床诊断考虑治疗相关症状波动，但是不除外A-CIDP（肌肉萎缩明显，神经节苷脂抗体谱阴性，脑脊液蛋白1个月还持续升高），与家属反复沟通病情，克服经济困难同意使用静脉IVIg（0.4g/kg，连用3天），症状较前略有改善，请康复科指导康复治疗，病程第40天带药出院（糖皮质激素和神经营养剂），现病情随访中。

表1  GBS的Hughes功能分级量表

评分	临床表现
0	正常
1	轻微的症状或体征，可跑
2	能独立行走5m以上的距离
3	能独立行走5m以内的距离或需要物体支持才能行走
4	只能卧床或坐在轮椅上
5	需要辅助通气治疗
6	死亡

 

GBS通常呈单向病程，但是部分患者GBS临床表现呈波动性或反复发作的情况，主要由以下几种情况所致：复发型格林-巴利综合征（recurrence GBS，r GBS）、急性起病型慢性格林-巴利综合征（CIDP with acute onset，A-CIDP）、格林-巴利综合征治疗相关性波动（GBS-treatment-relatedfluctuation，GBS-TRF）等。区别以上几种情况主要根据它们的症状达峰时间、脑脊液改变等。在临床工作中将以上几种情况同 AIDP、CIDP严格区分开有一定的难度，但却有着重大意义，其在于适时的选择正确的治疗手段，减轻患者的痛苦（见表2）。GBS 通常呈单向病程，只有 1-6%的患者间隔数年后复发。复发型 GBS 两次发作时间间隔至少 2 个月，如症状未完全恢复间隔至少4 个月。

GBS-TRF 见于 6-16%的 GBS 中，与治疗效应期之后仍存在自身免疫活动的增强有关。它往往发生较早，出现在起病 9 周内，1 次或 2次IVIg 或血浆置换治疗之后，与发生较晚的 GBS 复发是不同的。GBS-TRF 定义为（1）治疗后GBS 量表至少升高 1 级或 MRC 总分升高5 分，之后在发病的第 1 个月内 GBS 量表下降 1 级或 MRC 总分下降5 分。（2）治疗结束后临床病程稳定期超过 1 周，之后 GBS 至少下降 1 及或 MRC 总分下降 5 分。

有些GBS患者病程可多次恶化或进展期超过 4周，则应怀疑此类患者是否真为 GBS还是急性发作的慢性炎症性脱髓鞘性多神经病（A-CIDP）。初始诊断为GBS的患者，若出现 3次及以上的临床恶化或发病后病情恶化超过 8周，则应考虑为 A-CIDP。

 表2 GBS、GBS-TRF、A-CIDP 和 CIDP的鉴别诊断

特征	GBS	GBS-TRF	A-CIDP	CIDP
达到峰值的时间	<2周（最大4周）	<2周（最大4周）	4~8周，随后进行性恶化	>8周
病程	单相型	8周内1~2次恶化	>2次恶化或8周后恶化	进行性、阶梯式或波动性
严重程度	患者之间高度异性，从轻度症状至瘫痪	患者之间高度异性，从轻度症状至瘫痪	多数为中度	多数为中度的、远端和近端肢体无力
依赖通气	20~30%	20~30%	几乎不需要	几乎不需要
颅神经缺损	常见	常见	偶见	偶见
对IVIg的反应	好	好，有波动	不同	好
EMG/NCS	有时第一次EMG/NCS检查无法分类	有时第一次EMG/NCS检查无法分类	第一次EMG/NCS常为脱髓鞘性多发性神经病	脱髓鞘性
治疗	IVIg或血浆置换	重复IVIg或血浆置换	IVIg或血浆置换，确诊为CIDP则需泼尼松维持治疗	IVIg，泼尼松或血浆置换

   确定病情的恶化为迟发性或新发型非常重要，因此 GBS治疗相关波动的患者再次 IVIg治疗就可改善，而 A-CIDP患者则需要采用 IVIg慢性维持性治疗或换成糖皮质激素治疗（见图）。

 总之，我们临床工作中在疾病早期鉴别复发型GBS、GBS-TRF、A-CIDP，对三者进行鉴别十分重要，有时很困难，但也存在一些鉴别要点，临床医师注意认真收集鉴别证据，尽可能给予合适的治疗，并及时向患者及家属沟通病情及预后。