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?? 慢性炎症性脱髓鞘性多神经病(CIDP)是慢性进展性或复发缓解性神经病，通常于发病8周后病情达到高峰，这是与急性炎症性脱髓鞘性多神经病(AIDP，通常于发病4周内达到高峰)及亚急性炎症性脱髓鞘性多神经病(SIDP，通常于发病4-8周达到高峰)的最基本不同点。从治疗方面，区分病程很重要，SIDP和CIDP的临床特点和药物疗效相似，除了血浆置换(PE)和静脉注射免疫球蛋白(IVIg)，激素也有一定疗效；而AIDP与SIDP及CIDP不同，激素的疗效较差。临床实践中，由于患者在病程较早期就诊和治疗，一些CIDP和SIDP患者的病程在PE或IVIg治疗后发生改变，像AIDP一样在4周内达到高峰, 也有未经治疗在4周内病情达到高峰但其后复发缓解者，一些学者将此类CIDP称作急性发病的CIDP(acute-onset CIDP，A-CIDP)。由于AIDP为单相性，如果诊断为AIDP，患者通常会觉得出院后将逐渐好转而忽略了随访，但急性起病的CIDP患者病情可能在经治疗改善数周后再逐渐加重，因此需要在炎症性脱髓鞘性多神经病(IDP)早期估计患者的可能病程。2010年第二期Muscle Nerve杂志发表了Dionne等的文章，文中建议采用临床和电生理特点来区分A-CIDP和AIDP。 Dionne等回顾性分析了15例A-CIDP和30例AIDP患者的资料，AIDP的定义为符合Asbury标准：“于发病4周内病情达到高峰并开始好转、随访中无复发[允许有一次治疗相关的波动(TRF)]、无持续性加重且元需维持治疗”。该研究排除了Guillain-Barre综合征(GBS)的其他类型(Fisher综合征、AMAN和AMSAN)。A-CIDP的定义为“4周内病情达到高峰并开始好转、最初诊断AIDP，但好转后病情再次加重并于发病8周后仍持续进展或有一次以上的复发，或者需要持续维持免疫治疗”。合并其他疾病(如糖尿病、异常蛋白血症、肿瘤和遗传性神经病等)者均除外，因为这些合并疾病可能影响患者的临床和电生理评价。临床特征和电生理检查均选取发病后4周内的检查结果。结果发现A-CIDP患者感觉体征(感觉性共济失调、振动觉和浅感觉减退)较AIDP多见，而感觉症状在A-CIDP和AIDP无差异；自主神经障碍、呼吸衰竭和面神经受累在AIDP多见，但延髓性麻痹和背痛/神经根痛在两者间无差异；病前感染在AIDP多见；早期(4周内)电生理指标在A-CIDP和AIDP无差异。该研究提示在发病早期密切观察临床体征有助于区分AIDP和A-CIDP。该研究为在发病早期识别出可能为CIDP的患者提供了有益的线索。对其应用还存在一些具体问题。 AIDP不等于GBS，GBS还包括AMAN和AMSAN等，后两者与CIDP区别需要结合其本身特点。由于AMAN和AMSAN均有轴索损害，改善慢且预后差，且较早出现轴索损害的临床(如肌萎缩)和电生理证据，这与CIDP容易区别，而A-CIDP与AIDP的鉴别存在一定难度。 1987年，MeCombe等报道在1968-1983年间诊断的92例CIDP患者中，16％为GBS样起病，这是关于A-CIDP最早的报道。但该报道未描述患者是否在发病后4周内接受过免疫治疗，且当时CIDP的诊断标准是Dyck等所定义的“复发缓解或持续进展达到6个月以上。1997年，Gorson等报道在1991-1995年间诊断的67例CIDP患者中16％为GBS样起病，其中8例在开始治疗好转后多次复发，其余2例则在4周后无好转，在8周后仍持续进展。2002年，Mori等首次单独以“GBS样起病的CIDP”报道5例患者，这是A-CIDP的首次专门报道，对患者采用PE或IVIg治疗，或仅进行观察，4周内病情均有所恢复但并不完全，发病8周后有复发，该报道提出对恢复较慢且不完全的患者要警惕其可能为CIDP。2003年，Odaka等在复习1994-2000年663例GBS患者的资料中发现11例在治疗短暂好转后于发病8周后复发或持续加重，并最终修改其诊断为CIDP，这从另一角度证明A-CIDP的存在。值得注意的是，CIDP的诊断标准中关于持续进展的定义在1989年发表的CIDP自然史研究的基础上于1991年才正式由原来的6个月改为2个月。 上述研究初步确定了A-CIDP的定义为“发病急，4周内病情一定程度好转但经多次复发或再次加重持续进展到8周后”。本文介绍的研究沿袭了这种定义，同时界定AIDP病情无复发或进展，无需维持治疗。但2005年Ruts等在鉴别A-CIDP和TRF时和2009年与Ruts同一研究组的Kuitwaard等在鉴别复发性GBS、TRF和A-CIDP时使用的A-CIDP定义为“8周内达到高峰，8周后又有复发或进展”。A-CIDP定义的关键问题是尽管最初病程与GBS相似，但经过治疗后恢复不充分，4-8周内病情有所改善，8周后复发或进展，而具体在4周内还是8周内的区别意义不大，CIDP最初的短暂免疫治疗只要停止，症状的改善并不能维持。 GBS患者在治疗好转后再次加重的现象被称作TRF，该现象最早于1991年报道，其主要原因是免疫反应较强，治疗结束时症状会反弹。TRF的定义为“在发病后1个月内，治疗结束后病情有改善但再次加重或治疗结束后稳定1周以上又再次加重”。这个定义被Ruts等的研究沿用，并发现TRF与A-CIDP的鉴别主要在于再次加重的次数和加重的时间，加重超过3次或发生于发病9周后通常为A-CIDP的表现。TRF为AIDP单时相病程中的一部分，故较少有反复加重且距离首次病情高峰较近。而CIDP的慢性病程使其复发或持续加重出现次数较多且较晚。本文介绍的A-CIDP定义中，8周以后的进展或复发也充分考虑了免疫球蛋白的半衰期，无论PE还是IVIg治疗均应考虑到这个半衰期(21d)，AIDP的TRF通常发生于1-2个半衰期内，这需要至少要等到发病8周后才能可靠地排除TRF。Kuitwaard等在关于复发性GBS的研究中，在其余情况未改变的条件下将TRF定义中的病程修改为2个月内，也正是由于这个原因。因此，如果怀疑为TRF，通常为在发病后8周内病情再次加重且加重次数≤2次。 Kuitwaard等对复发性GBS的定义为“恢复不完全者在至少4个月后再次出现症状，恢复完全或近于完全者在至少2个月后再次出现症状”。该定义体现了Mori等的理念，符合临床工作实际，也充分考虑到与GBS-TRF的鉴别。此外，患者腱反射在短时间内有一定恢复、发病后病情进展较快、面神经受累比例较高和加重后第1周内脑脊液蛋白正常等有助于确定是复发性GBS而非CIDP。 除本文介绍的研究中所强调的临床体征有助于提示为A-CIDP，早年的研究还发现CIDP患者治疗缓解后脑脊液蛋白水平仍然较高，而GBS患者的脑脊液蛋白水平在发病早期不高，且治疗缓解后下降。因此，在GBS发病后4-8周复查结果显示脑脊液蛋白水平较高则提示CIDP。若为GBS样起病，其后经过较长时间间隔再次加重，在加重早期尽早检查脑脊液蛋白也有助于鉴别复发性GBS和CIDP。此外，激素的疗效较好也有助于区别GBS和A-CIDP。 连续进行神经传导检查发现，GBS的最大异常出现于发病后3周，之后出现平台效应。CIDP早期的电生理异常演变也有从不典型脱髓鞘性改变到比较典型改变的过程。发病后4周内进行电生理检查，CIDP引起的电生理异常并未发展完全，故难以与AIDP区分。4周后观察电生理表现有无恢复或进展可能有助于区分是GBS的后遗症还是CIDP的早期，这有待于进一步研究。 通过复习与本文介绍研究的相关文献中的定义以及研究的历史背景可以发现，诊断标准中尽管根据临床经验划定了4周和8周为AIDP、SIDP和CIDP的分界线，但在CIDP诊断标准提出时对前述分界时点的确定并未从IDP病程的研究中充分得到证明。随着研究的深入，这些分界点的意义逐渐得以证明，并且发现了有助于鉴别上述情况的临床特征。在临床工作中，了解这些研究有助于深入认识IDP病程分类的意义，而自觉随访患者有助于及时发现和治疗CIDP。
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