咳嗽哮喘：活血化瘀乃根本之法

    考历代医书，论治咳嗽、哮喘，有专著，有案例，理论可谓完善，治法可谓丰富，但很少见到用活血化瘀法。

    活血化瘀法治咳嗽、哮喘，主要是受到现代医学研究的启发。咳嗽是机体排除呼吸道异物的保护性反应，由于异物（如粘液栓、稠痰等）存在于支气管中，即能招致肺循环阻力、流量的改变。而且，“从慢性支气管炎的病理研究发现，由于支气管的炎症扩散，并发支气管周围炎、小叶性肺炎，进而累及肺动脉分支后，很易引起这些血管的炎症，包括内膜炎及外膜炎等，前者可进一步形成血栓及机化，从而造成血管壁的增厚和管腔的狭窄”[慢性支气管炎防治研究资料选编（第二辑），上海人民出版社，1973]。

    又据病理学认为：“凡是能够引起吸气分布严重不均的原因，如慢性支气管炎、细支气管炎、粘液栓阻塞等，都能招致呼吸功能代偿不全和肺循环阻力、流量的改变，而影响到心脏功能。”（武汉医学院，病理学教材，147）有人研究报道：慢性支气管炎、肺气肿、肺心病可有血液粘度改变，病人血液的流变性可有不同程度的变浓、粘、聚，而活血化瘀可改善血液粘度。[104例慢性支气管炎患者的血液流变学观察及其活血化瘀治疗后的变化，新医学．1978,(9):571l。

    另外，咳嗽、哮喘都可使支气管处于痉挛状态。支气管痉挛，则分布于支气管壁的小动脉也必然随之出现痉挛状态，而使血行不利。综上所述，由于各种原因引起的咳嗽、哮喘，都不同程度地影响着血管壁，并因血液流变学的变化而致“血行不利”。由此想到：血液本是维持机体健康进行新陈代谢的重要物质基础，一旦“血行不利”，则机体失其濡养，更易遭受外邪，形成俗谚所谓“重复伤风”，从而诱发咳嗽或哮喘，以至于难以治愈，故有“医家治咳嗽，就把眉头皱”之说。若不解决血行不利这个根本矛盾，其他矛盾也不能完全解决。所谓“见咳休止咳”，其真谛恐怕也在于此。

    咳嗽、哮喘与肺有密切关系，已为众所周知，但古人又论述：“心脉上贯于肺”，“心主一身之血”，“肺朝百脉”，“宗气贯心脉而司呼吸”，说明宗气集贯心脉的心气和司呼吸的肺气于一身，心肺同居上焦，同为宗气所推动。可见血液循环的正常与否直接受心肺影响，又影响于心肺。其他论咳喘，涉及于血的，如《素问·咳论》有“肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血”。《金匮要略》谓“肺痈，咳唾脓血”；又说“风伤皮毛，热伤血脉……热之所过，血为之瘀滞，蓄结痈脓”。《外台秘要》第九卷谓“咳嗽脓血者，损肺伤心故也，咳嗽极甚，伤血动气，俱乘于肺，故咳嗽而有脓血也”。但在治疗中并没有用血分药。至于《千金要方》苇茎汤中有桃仁，是取其清血分之热以治肺痈。

    金元时代的朱丹溪在《丹溪心法》中提出“肺胀而嗽，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病，宜养以流动乎气，降火疏肝以清痰，四物汤加桃仁、诃子……”明代李梃的《医学入门》和张璐的《张氏医通》俱提到“瘀血咳”。前者用四物汤去川芎，加大黄、苏木；后者则谓宜用“犀角地黄汤”加童便、桃仁、大黄攻散之。所有这些，当然是从“辨证”中获得的认识，但其所谓“瘀血咳”仅仅是指引起咳嗽的多种原因中的一种，绝不等同于现代医学所指咳嗽、哮喘与血液病理变化的密切关系。

    至于《神农本草经》“当归”条下的“主咳逆上气”的机理，终未见有阐述。由于当归活血，其补血的作用为精研本草者所周知，但对于其“主咳逆上气”的机制，则知之甚少。如唐代《甄权药性本草》、宋代《大明诸家本草》、元代《汤液本草》和明代《本草纲目》等，在论当归时都避而不谈“主咳逆上气”的药理作用。《本草经疏》虽然说当归为“活血补血之要药，故主咳逆上气也”，这仅仅是知其然，而不知其所以然。《本草图经》论当归有“气逆而见咳逆上气者，则当用此以和血，血和而气则降矣”之说，较之《本草经疏》似胜一筹，然而，仍然囿于“咳逆上气”属于肺气不降的观点，对于当归“主咳逆上气”作用于血分的药理，只好用“血和则气降”一语为之解释。至于《神农本草经百种录》对之解释为“润肺气”，则离题更远。《太平惠民和剂局方》治下虚上盛挟痰的咳嗽喘促之苏子降气汤中也用了当归，该方并非用以治“瘀血咳”，却用了具有活血补血作用的药物，这就说明中医学早就揣测到肺部疾患与血行通畅与否的关系。《素问·痹论》说：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”则更直接道出了“脉不通”是导致“上气而喘”的原因。不过，所谓“脉不通”只是部分的不通或通而不畅，与《灵枢·经脉》篇“手少阴气绝，则脉不通”的概念有本质上的不同。

    临床所见这些病人往往有瘀血见证，如舌下青紫，面色紫暗，尤其是咳嗽、哮喘已久的痼疾之人，还可见到脉来艰涩、胸闷胀痛等。即使未出现明显血瘀征象的病人，处方中加入活血药，也往往收到很好的疗效。所以，对咳嗽、哮喘患者，用活血化瘀法治疗，既可缓解支气管的痉挛、改变血液粘度、改善血流量、保证血行通畅，又可促使炎症的吸收和消散。因此，不妨大胆地说，活血化瘀法是治疗咳嗽、哮喘的根本方法。在这基础上，随其所兼有的其他各种因素，予以分别兼顾之可也。

    例1．赵某，女，39岁。

    咳嗽近1月，咳声重浊，咯痰腥臭且多，神疲乏力，咳甚时更觉气短，尿不自禁，痛苦不堪，无以坚持工作。前医用化痰、宣肺之法，未效；转而用支持疗法，也未见效。就诊时见其虽咳嗽不止，气短尿遗，但痰黄稠，断定正气虽虚，却有邪恋于肺，单用宣肺止嗽诸药固不济事，滥用扶正之法也非所宜。予以活血解痉为主，宣肺化痰次之。处方：前胡9克，当归9克，葛根15克，干枇杷叶（包煎）15克，旋覆花（包煎）9克，细辛3克，丹参15克。

    服药4剂后，咳嗽即止。

    例2．沈某，男，12岁。

    哮喘十余年，至今反复发作，以春秋发作为重。平素经常鼻塞，食欲不佳，易息感冒，刻下需经常服用或喷雾激素，哮喘方可缓解。苔薄，脉细数。处方：紫丹参15克，失笑散（包煎）9克，葛根9克，左秦艽9克，干地龙3克，原红花6克，蒲公英15克，干枇杷叶（包煎）15克，乌梅炭9克。

    服上方后，哮喘缓解。

    以上2例患者，均用了活血化瘀药物，如丹参、当归、红花、失笑散、地龙等；用葛根者，取其在《金匮要略》中用来治“刚痉”之意，可知其有解痉之效，借以解除支气管的痉挛；用左秦艽，是据《本草从新》治“通身挛急”之说，自然也可用于支气管的挛急；枇杷叶可降肺胃之气；乌梅炭据近代研究，有抗过敏作用。

    

（本文选自《近代名老中医经验集·刘树农论内科》上海中医药大学2008版p46-48）