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浪哥明天要出院了，时间处长了，大家竟有点不舍。浪哥是何许人也？他是我们小组从阎王殿拉回来的病人，这么说一点都不夸张，当他醒的那天，头一句话就是——“我还活着吗？”，当时在场的医护人员鼻子都有点泛酸。浪哥不是他的真名，在住院的前半段他精神症状十分严重，夜夜在病床上扑腾不睡觉，当班护士超超谓之“浪”，故而我们起了这个外号，浪哥清醒后对此倒也欣然接受。他的救治经历让我难以忘怀，他每一天的变化至今历历在目。 浪哥，男性，38岁，因“发作性右侧肢体麻木2月，发作性意识丧失抽搐1月” 入院。 2018年4月19日 患者出现发作性胃部不适伴恶心呕吐，持续一周，当地医院做过胃镜未见异常。 2018年4月29日-5月6日 患者出现发作性右脚麻木，持续5分钟缓解，每日发作一次 2018年5月7日 四肢抽搐、双眼上视、意识丧失，持续约2-3分钟。 2018年5月8日-5月19日 住院查脑CT+MRI+CTA+MRA+脑电、视频脑电图等检查未见明显异常，诊断“癫痫（强直阵挛性发作）”，给予德巴金等药物治疗，出院后继续口服德巴金。 2018年5月20日-6月5日 癫痫频发，并出现精神异常、易怒易兴奋、胡言乱语、睡眠差（每日只睡1-2h）。其哥哥描述有一天下午4时开始出现精神行为异常，不认识人，直到第二天下午4点才恢复意识，问他前面发生什么事情，他一脸茫然。 2018年6月6日-6月7日 患者癫痫发作呈持续状态送至我院急诊，当时患者情况可以用“一塌糊涂”来形容：意识混乱，全身间断性地抖动，体温40.0℃，满头大汗，呼吸浅快，呼吸最快可达40-50/min，吸氧情况下氧饱和度84.1%（pH7.336↓，二氧化碳分压7.28kPa↑），血压82/50mmH2O，心率最快可达140-150/分，CT见左肺下叶肺炎（图1）。故予气管插管，呼吸机辅助通气。 图1. 患者的肺CT可见左下肺肺炎，但这在急诊司空见惯，不至于引起呼吸衰竭。 化验结果提示横纹肌溶解症（CK23192U/L，肌红蛋白>3000ng/ml），此外还有感染（白细胞14.59 x10^9/L）、血小板降低（23x10^9/L）、低蛋白血症（白蛋白24g/l），贫血（血红蛋白104g/l），其他箭头不计其数。急诊腰穿：脑脊液常规：白细胞4x10^6/L，脑脊液生化：蛋白947mg/L、氯117mmol/L、糖2.9mmol/L（同步血糖5.5mmol/L）。 这个患者是亚急性病程，表现为癫痫和精神症状，按照目前的自身免疫性脑炎（自免脑）的诊断标准，至少能打一个“可能的”自免脑： 1. 亚急性起病（迅速进展少于3个月），表现为近事记忆障碍，意识状态改变或精神症状 2. 以下满足一条：
3. 排除其他原因 此外患者还有很多植物神经症状：大汗淋漓、心率加快、血压下降和体温升高（或许不完全归咎于感染）。浅而快的无效通气更有鉴别意义，被称之为低通气综合征，指由于肺泡通气不足，引起双肺通气功能降低，造成通气/血流比率失调和肺泡换气功能降低下，导致缺氧和二氧化碳潴留。以上是自免脑中最常见类型——NMDAR脑炎的特点。 2018年6月8日-11日 确诊NMDAR脑炎需要血清和脑脊液抗体的支持，而病人情况危急不可能等报告出来再治疗。在急诊神经科当班医生当机立断，予甲强龙80mg和丙球冲击治疗，患者全身抖动现象稍有所好转。 2018年6月12日 患病收入病房，浅昏迷状态，体温高达39℃，痰多，疼痛刺激有反应。甲强龙加量到1g/d。 2018年6月13日 体温38.4℃，尝试脱机不成功，一脱机氧饱和度立即降到90%以下。 2018年6月14日 体温37.4℃，尝试脱机不成功，即便吸入8L/min的氧气，氧饱和度也只能到85%，同时患者烦躁，满头大汗，四肢抖动，心率可以窜到130-140/次。（视频1）下午有少量咯血，吸出血性痰液。而床旁胸片双肺显影尚可。 视频1上（公众号只给上3段视频且对文件大小有限制） 患者烦躁，他头面部都是汗，心率可升到130-140/次；视频1下. DFPP后仍有发作性面部及肢体抖动、面部肌肉抽动、舌头也有乱动，视频经过压缩已经不清晰。 2018年6月15日 患者谵妄状态，体温38.1℃，即便呼吸机打上纯氧，氧饱和度也只能维持在90-92%，而且双眼出现我最害怕的球结膜水肿，有此征象者多数预后不佳；痰培养报告鲍曼不动杆菌++++，对所有抗生素抵抗。自免脑抗体回报：血清NMDAR抗体IgG：1:100；脑脊液NMDAR抗体IgG：1:10。这一天净是坏消息。我们请来呼吸机组和抗生素科对呼吸机参数和抗生素进行调整。然后要轮到神经科做决策了，我们还有哪些治疗选择呢？ A.等，4天前才用完丙球，现在应该等，如果效果不佳可两周后再次应用，这是最符合指南的做法； B.启动二线治疗：CTX或者美罗华，鲍曼不动杆菌++++，这大约是在作死； C.血浆置换或DFPP，丙球输注后再置换，这是指南明确不推荐的，如果要置换也要等两周以后，否则会将之前输注的丙球一起滤掉。 反常规的决定 不过根据以往的经验，这么重的自免脑往往一轮丙球打不下来。文献报道也是如此，YuanJ的35例重症NMDAR脑炎中45%-65% 的病例存在中枢性低通气和自主神经功能失常，45.71%的患者需要机械通气。治疗方面每人平均需使用3轮丙球，最多的一人接受7轮丙球治疗。这个患者近四天来病情丝毫没有减轻还在加重，我觉得与其等到2周后再血浆置换或上丙球（兴许等不到2周就没命了），不如现在忍痛割爱，索性来个干脆的，统统置换掉。我想我的观点一定会引来争议。YuanJ, et al. Immunotherapy strategy for 35 cases of severeanti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2016Apr 5;96(13):1035-9. 血浆置换和双重滤过血浆净化 血浆置换（plasma exchange，PE），属于血液净化领域中非常重要的组成部分，是指利用体外循环治疗原理，将患者的血液经离心法或膜分离法分离成血浆和细胞成分后弃掉含有致病物质（如自身抗体、免疫复合物、高黏稠物质、与蛋白结合的毒素等）的血浆，同时补充同等量的置换液； 另一种方案叫双重滤过血浆净化（DFPP），是1980年Agishi等首先提出使用DFPP方法，先用血浆分离器（plasma separator，滤膜孔径约0.3μm）从全血中分离出血浆，再经血浆成分分离器(plasma fractionator，滤膜孔径约0.01-0-03μm)将小分子量物质（包括白蛋白等）与相对大分子量物质（如致病的免疫球蛋白）分离开，除去后者，再将剩余含有白蛋白的血浆与置换液一同回输患者体内。华山肾病内科采用日本旭化成公司产2A20型膜型血浆成分分离器（即EC-20W），该型号设计主要用于清除IgG，应用于肾移植后体液排异，抗肾小球基底膜肾炎，ANCA相关性血管炎，狼疮性肾炎等，同时也应用于多种由抗体介导的神经内科相关疾病。这种方法的主要优点是特异性强，选择性清除致病的免疫球蛋白，同时减少了作为置换液的白蛋白用量，不需要用血浆作置换液。 表1. 血浆置换和DFPP的优缺点比较
那血浆置换和DFPP孰优孰劣呢？我认为只要指征把握到位，两者都很好。（图2和图3） 图2. 单纯的血浆置换，完全过滤掉患者的血浆，补充正常人血浆 图3. DFPP，将血液分离为血细胞和血浆，血细胞回输，血浆进行第二次滤过，抗体被过滤，剩余的其他血浆成分回输体内，过程当中不可避免地有白蛋白损耗，因此要适量补充白蛋白，即图中的置换液。EC-30W可清除75%血浆IgG，而肾病科用的EC-20W可清除约90%血浆中IgG（绿色曲线） 2018年6月16日 第一次DFPP 2018年6月19日 第二次DFPP，出现好的迹象，偶尔能听从家属大声喊出的指令（视频2），不过绝大多数时间还是谵妄状态，生命体征依然不稳。 视频2上. 能够听从家属抬头等动作，视频2下. 患者能够听从我们的指令——伸舌 2018年6月20日 气管切开 2018年6月21日 第三次DFPP，患者精神状态较前好转，此时很肯定他是听话的。（视频2 下）不过仍有阵发性躁动不安。复查床旁胸片，右肺不显影，难怪打着纯氧氧饱和度都上不去！ 2018年6月22日 患者体温降到37.1℃，此后再未升高到38℃以上。 2018年6月25日 第四次DFPP 2018年6月26日 精神状态明显好转，可遵医嘱完成部分指令，仍有阵发性意识不清、肢体抖动、舌头乱动，肢体肌张力增高、周身大汗、心率增快、血压升高，（视频1 下）但发作频率较前减少，持续时间不等，浪哥的称号大约起源于这个时间。地西泮效果不佳，咪达唑仑效果好。 2018年6月27日-7月1日 第五次，也是最后一次DFPP，未再出现交感神经兴奋发作，心电监护示生命体征平稳，呼吸机打40%的氧，氧饱和度可达99-100%。为巩固病情和家属协商再用5天丙球。 2018年7月2日-7月10日 生命体征平稳，神志清楚，每天尝试脱机，均能成功。 2018年7月11日 成功拔除气管插管，浪哥开口第一句话是：“我还活着吗？”，我告诉他：“活着，不但活着，而且还会活的更好”。据了解，浪哥此时思维还停留在6月份，他有印象被送到华山医院急诊，再后面事没有记忆。 2018年7月12日 神志清，可对答自己姓名，记忆力尚可，计算力100-7=93-7=84-7=77-7=70。患者自主饮水无呛咳。拔除胃管，今日饮食改为流质。护士和他聊天，居然能清楚说出家里有几室几厅；家务不太会做，都是他老婆做的。患者此后状态一天胜过一天。（视频3 上） 视频3上. 对答如流，护士问家里几室几厅，有哪些人，平时干不干家务。沪语问答，观众听不懂故隐去音频。 图3下. 这是病人具有里程碑意义的一步，虽然还不是太稳 2018年7月18日 做了PET-CT，排除了肿瘤 2018年7月30日 拔除导尿管，浪哥第一次下地行走（视频3下）。 2018年8月6日 浪哥出院 在Yuan J研究中，重症NMDAR脑炎患者住院时间非常长，在ICU中治疗的平均天数为46天，住院平均天数长达72天。我们这个患者呼吸机依赖时间为24天，从气管插管到拔管时间为32天，住院天数为60天。如果从行DFPP开始算，以上数字还得减10天。在自免脑治疗上，没有做过DFPP和丙球治疗的对照研究，但这些年来我感觉DFPP效果优于丙球治疗，DFPP和丙球续贯治疗效果更佳。虽说这样治疗耗费较大，但可以缩短住院天数，俗话说夜长梦多，疾病每迁延一天就可能会节外生枝产生变数；疾病每迁延一天，对患者来说就要增加一天经济负担，因此总体看来还是上算的。
后记 去年差不多这个时候，我收治了一例极重症的NMDAR脑炎，但可惜一般状况太差不能行血浆置换，后来这个小女孩没能救回来，这一直是我心中一道坎。在收治浪哥时，我看到和那小女孩极其相似的征象，心里虽然发毛，却也点燃了我的斗志。经过多方的努力，病人终于康复，而我心愿也完成了。 最后感谢肾病科徐宁馨医生的指导！ |
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