掌握「自身免疫性脑炎」治疗要点，掌握这篇就够了

最后一个知道的 2022-10-21 发布于河南

展开全文

*仅供医学专业人士阅读参考

共识总结，快收藏！

自身免疫性脑炎（AE）是由抗神经元抗体作用产生的自身免疫介导的神经系统疾病，主要临床表现为意识损害、记忆缺陷、行为障碍和癫痫发作，部分患者与肿瘤发生有关。

免疫药物治疗是AE治疗的重要的措施，与神经元表面抗体相关的AE患者通常更容易对免疫治疗产生反应。本文结合《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识（2022年版）》[1]，对AE的药物治疗进展进行总结，供临床治疗参考。

注：N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）、富亮氨酸胶质瘤失活1蛋白（LGI1）、接触蛋白相关蛋白-2（Caspr2）、γ-氨基丁酸B受体（GABABR）。

抗NMDAR抗体脑炎

抗NMDAR抗体脑炎主要临床表现为行为异常或精神障碍、记忆缺陷及癫痫发作，以儿童和青年多发。本病患者通常因精神行为异常住院，如果治疗得当可以治愈，无后遗症，其预后取决于早期诊断和治疗。

早期治疗（1个月以内）是预后良好的重要影响因素，在脑炎早期发作时使用免疫治疗与较低的复发率相关。

研究显示，94%（472/501）的患者在临床上均接受一线免疫治疗，84%（421/501）的患者服用类固醇，69%（346/501）的患者静脉注射免疫球蛋白（IVIg），同时使用类固醇和IVIg的患者占40%（202/501）；约1/3的患者接受二线免疫治疗，包括利妥昔单抗（101/501，20%）、环磷酰胺（81/501，16%）和其他免疫治疗（31/501，6%）（硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或他克莫司）[2]。

本病的对症治疗通常侧重于镇静和改善睡眠-觉醒周期，但需注意患者服用抗精神病药物的不良事件发生率较高。

抗LGI1抗体相关性边缘系统脑炎

边缘系统脑炎是与抗LGI1抗体相关的临床综合征，通常与低钠血症相关，面-臂肌张力障碍发作是新近发现的症状，该病老年男性多发，抗LGI1抗体检测可以确诊，但抗体检测阴性并不能完全排除诊断。

研究显示，本病约97%（42/43）的患者在疾病首次发作时接受了免疫治疗，一线的免疫治疗药物包括类固醇、IVIg；较少患者使用二线免疫治疗药物，如利妥昔单抗、环磷酰胺、霉酚酸酯、硫唑嘌呤、他克莫司。

最初同时使用类固醇和IVIg治疗的患者比最初仅使用类固醇治疗的患者预后更好且康复率更高[3]。

目前对二线免疫治疗药物还没有大规模临床研究，但有报道显示患者对利妥昔单抗的治疗反应迅速且可完全恢复[4]。抗LGI1抗体相关脑炎患者79%（30/38）的患者对免疫治疗有明显反应，大多数患者在后期（＞2年）复发率为35%，2年病死率为19%。

抗Caspr2抗体脑炎

LGI1和Caspr2是电压门控钾通道抗体的主要靶点，超过1/3的抗Caspr2阳性患者患有边缘系统脑炎。抗Caspr2抗体脑炎患者常见临床表现有神经性肌强直、神经病理性疼痛、失眠等症状。

研究显示，大多数患者均接受了免疫治疗，85.7%的患者接受了一线免疫药物治疗，其中61.9%的患者接受类固醇治疗，38.1%的患者接受了IVIg治疗，14.3%接受血浆置换治疗；28.6%的患者使用二线免疫药物治疗，包括利妥昔单抗、环磷酰胺、霉酚酸酯和环孢素[5]。

接受免疫治疗的患者均恢复良好。总体而言目前所掌握的抗Caspr2抗体脑炎病例数还较少，有待深入研究。

抗GABABR脑炎

2010年，GABABR被确定为边缘系统脑炎患者亚群的靶抗原。而高达80%的抗GABABR抗体脑炎患者检测到肿瘤，尤其是小细胞肺癌。

研究显示，本病大部分患者接受了免疫治疗，79.1%的患者接受一线免疫药物治疗，包括类固醇治疗（64.2%）、IVIg治疗（43.3%）、接受血浆置换（19.4%）。只有少数患者接受二线免疫治疗，如利妥昔单抗（6.0%）、环磷酰胺（4.5%）、霉酚酸酯（3.0%）、硫唑嘌呤（1.5%）。

大多数接受免疫治疗的患者症状明显改善，而未接受免疫治疗的患者无明显改善（P=0.005）；此外，23.1%的患者接受免疫治疗后死亡，而所有未接受免疫治疗的患者均死亡（3/3，100%）[6]。

专家共识^[1]推荐治疗AE具体用药方案

1.糖皮质激素：一般采用糖皮质激素冲击治疗，甲泼尼龙1000mg/d，连续静脉滴注3d，然后改为500mg/d，静脉滴注3d。而后可减量为40~80mg/d，静脉滴注2周；或者改为口服醋酸泼尼松1mg/（kg·d），2周（或者口服甲泼尼龙，按5mg醋酸泼尼松=4mg甲泼尼龙）；之后每2周减5mg。对于轻症患者，可以不采用冲击治疗而直接采用口服激素。口服激素总疗程一般为6个月。在减停激素的过程中需要评估脑炎的活动性，注意病情波动与复发。

2.IVIg：根据患者体重按总量2g/kg，分3~5d静脉滴注。对于重症患者，建议与激素联合使用，可每2~4周重复应用IVIg。重复或者多轮IVIg适用于重症AE患者和复发性AE患者。

3.血浆置换：对于血清抗体阳性的重症AE患者，可考虑使用血浆置换。其中，免疫吸附是一种特殊的治疗性血浆置换技术，能够通过吸附柱特异地吸附并清除血液中的致病性抗体。血浆置换可与激素联合使用。若同时使用IVIg，应先予血浆置换，再予以IVIg治疗。

4.利妥昔单抗：常规方案按375mg/m²（体表面积）静脉滴注，每周1次，共给药3~4次。减量方案则是总量600mg（第1天100mg静脉滴注，第2天500mg静脉滴注），或者总量400mg（每次100mg，每周1次，连用4次）。如果一线治疗无显著效果，可以考虑在其后2周左右使用利妥昔单抗。

5.静脉注射环磷酰胺：按750mg/m²，溶于100ml生理盐水，静脉滴注，时间超过1h，每4周1次。连续应用6次或病情缓解后停用。

6.吗替麦考酚酯：常规口服剂量1000~2000mg/d，分2~3次口服，至少1年。诱导期剂量可用至2500~3000mg/d；动态检测周围血淋巴细胞亚群与IgG水平有助于剂量的个体化。主要用于复发的患者；也可作为难治性AE的添加免疫治疗。该药致畸风险较高，孕妇慎用。

7.硫唑嘌呤：口服剂量为100mg/d，至少1年。用于预防复发。

8.托珠单抗：主要用于难治性重症AE患者。根据患者体重按8mg/kg静脉滴注，每4周1次。对于感染等不良反应风险高的患者，可酌情使用减量方案（2~6mg/kg）。

9.鞘内注射甲氨蝶呤：采用甲氨蝶呤10mg（说明书用法含鞘内注射的产品，用生理盐水稀释成10ml）与地塞米松磷酸钠注射液10mg（2ml），每周1次，连续3~4周。治疗周期中需要严密监测患者的神经系统症状、体征，注意急性化学性蛛网膜炎、脊髓神经根病、白质脑病等不良反应。

10.硼替佐米：每个疗程共21d，单次剂量按1.3mg/m²皮下注射，每周注射2次，连续注射2周（即在第1、4、8、11天注射），后停药10d（即从第12天至第21天）。每次与地塞米松20mg联用。一般使用1~6个疗程。

11.低剂量白细胞介素-2（IL-2）：国内尚无使用报道。疗程共9周。第1周：150万IU/d皮下注射，连用5d；第3周：300万IU/d皮下注射，连用5d；第6周、第9周用法与第3周相同。

参考文献

[1]中华医学会神经病学分会神经感染性疾病与脑脊液细胞学学组.中国自身免疫性脑炎诊治专家共识（2022年版）[J].中华神经科杂志2022，55（9）：931-949.

[2]Titulaer MJ，McCracken L，Gabilondo I，et al.Treatment and prognostic factors for long-term outcome in patients with anti-NMDA receptor encephalitis:An observational cohort study[J].Lancet Neurol，2013，12（2）:157-165.

[3]Shin YW，Lee ST，Shin JW，et al.VGKC-complex/LGI1-antibody encephalitis:Clinical manifestations and response to immunotherapy[J].J Neuroimmunol，2013，265（1-2）:75-81.

[4]Markovic I，Basic S，Devedjija S.Aggressive anti-LGI1 encephalitis defeated by one cycle of intravenous rituximab-A case report[J].Neurol Sci，2020，41（7）:1949-1950.

[5]毛宁宁，张巧漫，王呈泽，等.抗接触蛋白相关蛋白-2抗体阳性自身免疫性脑炎13例临床分析[J].中华实用诊断与治疗杂志，2021，35（6）:618-620.

[6]Zeng W，Cao L，Zheng J，et al.Clinical characteristics and long-term follow-up of seven cases of antiGABABR encephalitis in patients of Han Chinese descent[J].Neurol Sci，2020，41（2）:373-378.

更多神经科用药知识哪里看？

快来“医生站”瞧一瞧👇