共识与解读：《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识（2022年版）》下部

影像吧 2022-11-05 发布于河南

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共识与解读：《中国自身免疫性脑炎

诊治专家共识（2022年版）》下部

五

治疗

共识还提出不同脑炎不同的治疗方案，同时对免疫治疗具体分析到5种免疫治疗与11种免疫治疗方式，而且还提示个别药物注意事项。同时也对肿瘤、癫痫的治疗和精神状态的控制提出了切实的治疗思路。

AE的治疗包括免疫治疗、对癫痫发作和精神症状等的症状治疗、支持治疗和康复治疗。对合并肿瘤者进行切除肿瘤等抗肿瘤治疗。

免疫治疗

分为一线免疫治疗、二线免疫治疗、长程（维持）免疫治疗、升级免疫治疗和添加免疫治疗等。一线免疫治疗包括糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIg）和血浆置换，已在AE患者中广泛应用。所有首次发病的AE患者均应接受一线免疫治疗。对于可能的AE（参考本共识诊断标准），可酌情试用一线免疫治疗。静脉注射糖皮质激素（如静脉注射甲泼尼龙）应作为首选的一线免疫治疗。一般情况下，应联合使用糖皮质激素与IVIg；对于重症AE患者，可联合使用糖皮质激素冲击治疗与IVIg。对于重症或难治性AE患者，可考虑以多轮（两轮或以上）IVIg为基础的强化（重复）一线免疫治疗。二线免疫治疗包括利妥昔单抗等抗CD20单抗与静脉注射环磷酰胺，主要用于一线免疫治疗效果不佳的重症患者。若使用两种或以上一线免疫治疗，2周后病情无明显好转，应及时启动静脉注射利妥昔单抗治疗。若利妥昔单抗无法获得，或者存在禁忌证，可考虑使用静脉注射环磷酰胺等药物。在改善长期预后方面，二线免疫治疗优于强化（重复）一线免疫治疗。长程（维持）免疫治疗方案包括吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤和重复利妥昔单抗等。对于强化一线免疫治疗（例如多轮IVIg）后，或者二线免疫治疗后，病情无明显好转，可考虑加用长程（维持）免疫治疗。一般情况下，长程（维持）免疫治疗的疗程不少于12个月。升级免疫治疗主要为静脉注射托珠单抗，仅对难治性重症AE患者，若使用二线免疫治疗1~2个月后病情无明显好转，可考虑升级至静脉注射托珠单抗治疗。添加免疫治疗包括甲氨蝶呤鞘内注射、硼替佐米和低剂量白细胞介素2（interleukin-2，IL-2）。仅对难治性重症AE患者，若使用二线免疫治疗1~2个月后病情无明显好转，经过严格筛选后，可考虑添加免疫治疗（图4）。

所有AE复发患者均应接受一线免疫治疗，并应考虑及时（在一线免疫治疗后2周内）启动二线免疫治疗和（或）长程（维持）免疫治疗。根据病情严重程度、免疫治疗反应、复发次数及治疗相关不良反应等个体情况，复发患者的长程（维持）免疫治疗疗程应达到12~24个月。

副肿瘤性AE的治疗与抗神经元细胞表面或者突触蛋白抗体相关AE的治疗类似。对于T细胞介导的副肿瘤性AE（如抗Hu抗体相关脑炎），早期快速出现神经元不可逆损伤，因此可能对免疫治疗反应欠佳。考虑到细胞毒性T细胞在副肿瘤性AE发病中的重要作用，一般选择作用于所有淋巴细胞的药物（如环磷酰胺、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤等），也可选择主要作用于T细胞的药物（如他克莫司、环孢素A等）。

1. 糖皮质激素：一般采用糖皮质激素冲击治疗，方法为：甲泼尼龙1 000 mg/d，连续静脉滴注3 d，然后改为500 mg/d，静脉滴注3 d。而后可减量为甲泼尼龙40~80 mg/d，静脉滴注2周；或者改为口服醋酸泼尼松1 mg·kg-1·d-1，2周（或者口服甲泼尼龙，按5 mg醋酸泼尼松=4 mg甲泼尼龙）；之后每2周减5 mg。对于轻症患者，可以不采用冲击治疗而直接采用口服激素。口服激素总疗程一般为6个月。在减停激素的过程中需要评估脑炎的活动性，注意病情波动与复发。

2. IVIg：根据患者体重按总量2 g/kg，分3~5 d静脉滴注。对于重症患者，建议与激素联合使用，可每2~4周重复应用IVIg。重复或者多轮IVIg适用于重症AE患者和复发性AE患者。

3. 血浆置换：对于血清抗体阳性的重症AE患者，可考虑使用血浆置换。其中，免疫吸附是一种特殊的治疗性血浆置换技术，能够通过吸附柱较为特异地吸附并清除血液中的致病性抗体。血浆置换可与激素联合使用。若同时使用IVIg，应先予血浆置换，再予以IVIg治疗。血浆置换可能难以作用于鞘内合成的自身抗体。

4. 利妥昔单抗：有常规剂量方案和减低剂量方案可供选择。常规方案：按375 mg/m2（体表面积）静脉滴注，每周1次，共给药3~4次。减量方案：总量600 mg（第1天100 mg静脉滴注，第2天500 mg静脉滴注），或者总量400 mg（每次100 mg，每周1次，连用4次）［105, 106］。如果一线治疗无显著效果，可以考虑在其后2周左右使用利妥昔单抗。使用利妥昔单抗期间，可酌情监测外周血CD19+淋巴细胞。

5. 静脉注射环磷酰胺：按750 mg/m2（体表面积），溶于100 ml生理盐水，静脉滴注，时间超过1 h，每4周1次。连续应用6次或病情缓解后停用。

6. 吗替麦考酚酯：常规口服剂量 1 000~2 000 mg/d，分2~3次口服，至少1年。诱导期剂量可用至2 500~3 000 mg/d；动态检测周围血淋巴细胞亚群与IgG水平有助于剂量的个体化［110］。主要用于复发的患者；也可作为难治性AE的添加免疫治疗。该药致畸风险较高，孕妇慎用。

7. 硫唑嘌呤：口服剂量为100 mg/d，至少1年。用于预防复发。

8. 托珠单抗：主要用于难治性重症AE患者。根据患者体重按8 mg/kg静脉滴注，每4周1次。对于感染等不良反应风险高的患者，可酌情使用减量方案（2~6 mg/kg）。

9. 鞘内注射甲氨蝶呤：采用甲氨蝶呤10 mg（说明书用法含鞘内注射的产品，用生理盐水稀释成10 ml）与地塞米松磷酸钠注射液10 mg（2 ml），每周1次，连续3~4周。治疗周期中需要严密监测患者的神经系统症状、体征，注意急性化学性蛛网膜炎、脊髓神经根病、白质脑病等不良反应。

10. 硼替佐米：每个疗程共21 d，单次剂量按1.3 mg/m2（体表面积）皮下注射，每周注射2次，连续注射2周（即在第1、4、8、11天注射），后停药10 d（即从第12天至第21天）。每次与地塞米松20 mg联用。一般使用1~6个疗程。

11. 低剂量IL-2：国内尚无使用报道。疗程共9周。第1周：150万IU/d皮下注射，连用5 d；第3周：300 万IU/d皮下注射，连用5 d；第6周、第9周用法与第3周相同。

在国内，利妥昔单抗、托珠单抗等生物制剂用于AE属于超说明书用药，需要尊重患方的自主决定权，履行充分的知情同意与药事程序，注意其增加感染风险等不良反应。

肿瘤的治疗

抗NMDAR脑炎患者一经发现卵巢畸胎瘤应尽快予以切除。对于未发现肿瘤且年龄≥12 岁的女性抗NMDAR脑炎患者，建议病后4年内每6~12个月进行1次盆腔超声检查。AE患者如果合并恶性肿瘤，应由相关专科进行手术、化疗与放疗等综合抗肿瘤治疗；在抗肿瘤治疗期间一般需要维持对AE的免疫治疗，以一线免疫治疗为主。

癫痫症状的控制

AE的癫痫发作一般对于抗癫痫药物反应较差。可选用广谱抗癫痫药物，例如苯二氮䓬类、丙戊酸钠、左乙拉西坦、拉莫三嗪和托吡酯等。卡马西平、拉考沙胺等钠离子通道阻断剂可能对抗LGI1抗体相关脑炎患者更有效。终止癫痫持续状态的一线抗癫痫药物包括地西泮静脉推注或者咪达唑仑肌内注射；二线药物包括静脉注射丙戊酸钠；三线药物包括丙泊酚与咪达唑仑。丙泊酚可用于终止抗NMDAR脑炎患者难治性癫痫持续状态。恢复期AE患者一般不需要长期维持抗癫痫药物治疗。需要注意的情况包括：奥卡西平可能诱发或者加重低钠血症；抗LGI1抗体相关脑炎患者的特异质不良反应发生率较高，如果使用卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪等药物，需要特别注意不良反应。

精神症状的控制

可以选用药物包括奥氮平、氯硝西泮、丙戊酸钠、氟哌啶醇和喹硫平等。需要注意药物对意识水平的影响和锥体外系不良反应等；免疫治疗起效后应及时减停抗精神病药物。

自身免疫性脑炎治疗推荐意见及常用免疫治疗方案参见表3，4。

六

预后

共识最后，还对AE的预后进行了实验总结，通过论证数据提出AE总体预后良好的总结，也不忘对复发情况做个补充。

AE总体预后良好。可使用NEOS（anti-NMDAR encephalitis one-year functional status）评分评估抗NMDAR脑炎患者预后（表5）。80%左右的抗NMDAR脑炎患者功能恢复良好［改良Rankin量表（mRS）评分 0~2分］，患者早期接受免疫治疗和非重症患者的预后较好。重症抗NMDAR脑炎患者的平均重症监护病房治疗周期为1~2个月，病死率在2.3%~9.5%，少数患者的完全康复需要2年以上。抗LGI1抗体相关脑炎患者的病死率为6%。抗GABABR抗体相关脑炎合并小细胞肺癌者预后较差。