是位于骨隆突出、医疗或其他器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤,是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致的。皮下软组织对压力和剪切力的耐受性受环境、营养、灌注、合并症和软组织条件的影响。 骶尾部、髖部、髂嵴、足跟、坐骨结节、左右耳廓、内外踝处、肋骨、股骨粗隆、膝关节内外侧、面颊、肩峰、肘、肩胛骨等处。 1、骨隆突出处包括:Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、深部组织损伤期、不可分期; 2、医疗及其他器械处包括:医疗器械相关性压力性损伤、黏膜压力性损伤 压力性损伤分期 —Ⅰ期: 局部皮肤完好,出现压之不变白的红斑,深色皮肤变化可能不同;指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化,因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。 关键点:指压不变白,表皮完整 压力性损伤分期 —Ⅱ期: 部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性呈粉色或红色、湿润,也可表现为完整的或破损的浆液性水泡。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力,以及足跟受到的剪切力导致。该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤,比如失禁性皮炎,皱褶处皮炎,以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口(皮肤撕脱伤烧伤,擦伤)。 关键点:皮层缺失伴真皮层暴露 压力性损伤分期 — Ⅲ期: 全层皮肤缺失,常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异;脂肪丰富的区域会发展成深部的伤口。可能会出现潜行或窦道。无筋膜肌肉,肌腱,韧带,软骨和(或)骨暴露。如果腐肉或焦痴掩盖组织缺损的深度,则为不可分期压力性损伤。 关键点:皮层全层缺失 压力性损伤分期—Ⅳ期: 全层皮肤和组织缺失,可见或可直接触及到筋膜肌肉肌腱韧带软骨或骨头。可见腐肉和或焦痂。常常会出现边缘内卷,窦道和或潜行。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度则为不可分期压力性损伤。 关键点:全层皮肤和组织缺失;深至筋膜、肌肉和骨头 不明确分期压力性损伤: 全层皮肤和组织缺失,由于被腐肉和或焦痂掩盖,不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和或焦痂,才能判断损伤是3期还是4期。缺血肢端或足跟的稳定型焦痂(表现为:干燥,紧密粘附,完整无红斑和波动感)不应去除。 关键点:掩盖了全层组织和组织全损 深部组织压力性损伤: 深部组织损完整或破损的局部皮肤岀现持续的指压不变白深红色,栗色或紫色,或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。 关键点:持久性非苍白性发红、褐红色或紫色 附加的压力性损伤定义: 医疗器械相关性压力性损伤:该概念描述了损伤的原因。医疗器械相关性压力性损伤,是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤,损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可根据上述分期系统进行分期。 运用 Braden评分对患者进行风险评估,对确认为危险人群的患者采取有效的预防策略。 包括:分析危险因素、降低压力,防止再次受压、评估营养状态、纠正皮肤不良状态、控制疼痛、避免过度的卧床休息和长期的坐位,保持皮肤的完整性。 Ⅰ期压力性损伤:加强防护措施,定期温水擦浴,防止再次受压,使之不再继续发展,除去致病原因,增加翻身次数,避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激,改善局部血液循环,加强营养的摄入以增强机体的抵抗力。水胶体或泡沫敷料外敷,加强交接班。 Ⅱ期压力性损伤:保护皮肤,避免感染。除继续加强上述措施外,有水泡时,未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂感染,使其自行吸收:(大水泡≥5mm)可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体,然后涂以溃疡粉,用泡沫敷料或水胶体敷料覆盖。 Ⅲ期压力性损伤:要尽量保持局部清洁、干燥,减少渗出,以外科无菌换药法处理疮面。对坏死组织可用一些去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创,并结合外科清创,创面新鲜后处理同Ⅱ期压力性损伤。 Ⅳ期压力性损伤:应清洁疮面,去除坏死组织,保持引流通畅,促进愈合。若已形成黑痂,则使用水凝胶+泡沫敷料或水胶体敷料;若有黄色腐肉,使用去腐生肌的药物或水凝胶敷料+泡沫敷料;已形成窦道(潜行)者,渗出液多者用藻酸盐填充条,渗出液少者用溃疡糊+泡沫敷料。感染创面可酌情用银离子敷料抗感染。 深部组织损伤和不可分期压力性损伤:先进行清创,然后根据各期特点采取相应治疗措施,同时采取减压措施,防止再次受压。 |
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