全国112 | 剖宫产与硬膜下血肿及远隔小脑出血RCH、斑马征--王萱

渐近故乡时 2018-08-30

展开全文

该患者的麻醉方式是：腰麻、硬膜外联合麻醉的方式

感谢各位老师，这个病人我们的思考是多考虑腰麻后硬膜下血肿，其机制为：脑脊液从穿刺孔持续渗漏致脊柱内压和颅内压下降。当脑脊液渗漏量超过每日生成量，脑脊液的泄漏导致颅内组织向尾部移动从而牵拉桥静脉，而桥静脉最脆弱的部位在硬膜下腔，于是出现硬膜下血肿。

由于穿破至蛛网膜下腔，术后估计平卧不够，起床后CSF漏加速，形成颅内负压，引起蛛网膜（硬脑膜）塌陷，撕破其与硬脑膜（颅骨）内间的桥血管，引起硬膜（外）下血肿。

考虑为术前硬膜外麻醉穿刺时穿入硬膜下，导致脑脊液渗漏-低颅压-脑硬膜塌陷-桥静脉断裂--硬膜下血肿！

腰麻、硬膜外麻醉后，出现持续性头痛，除了低颅压头痛外，还要想到出血并及时行CT检查。

Remotecerebellar hemorrhage远隔小脑出血

“zebra sign（斑马征）.”

蛛网膜下腔麻醉（subarachnoid anaesthesia）简称腰麻（spinal anaesthesia）将局麻药经腰椎间隙注入蛛网膜下腔（位于蛛网膜和软脊膜之间的实体腔隙，充满脑脊液）

硬脊膜外腔麻醉(epidural anaesthesia)是将药液注入硬脊膜外腔（位于硬脊膜和黄韧带之间的潜在腔隙），扩散的局麻药将此腔内穿出椎间孔的神经根麻醉。

发言摘录滑动查看全部

【部分精彩发言汇总】

「【群主】王佩保定一中心神内：28岁女性，产褥期出现发热，头痛，发作性意识不清，与产科有关的头痛可以是，静脉窦，PRES，可逆性血管收缩，等等。」开始症状体位头痛像低颅压，又有出血，但压力正常」多次腰穿或麻醉可能出现脑脊液瘘，出现低颅压」多次腰穿或麻醉可能出现脑脊液瘘，出现低颅压，头痛，硬膜下血肿。腰椎核磁看看」

-- - - - - - - - - - - - - -

「谢兵兵唐工神内：根据第一部分病史提供骨髓象是感染性骨髓象，估计血细胞尤其是血小板啥的应该是正常的吧？」但是硬膜下血肿、小脑幕下血肿是啥原因呢？cvst? 瘘？」但是其他一些情况引起的易栓症及出血倾向不除外」有没有可能硬膜外麻醉造成低庐压呢？」

-- - - - - - - - - - - - - -

「张靖言保定中西医结合医院内六：青年产妇，头痛、发热，首先考虑静脉窦血栓，妊娠后感染诱发」

-- - - - - - - - - - - - - -

「黄华生～广西柳州中医医院：产妇，头痛，出血……产妇的病：静脉窦血栓、两个可逆、感染、绒毛相关疾病等，先看片子吧……」

-- - - - - - - - - - - - - -

「【管理员】晋江市安海医院沈伟冰：感染性静脉窦血栓+易栓症？易栓症查因」

-- - - - - - - - - - - - - -

「群秘书张燕定州市中医医院神内：青年女性，剖宫产后急性起病，主要表现为头痛，发热。初始卧位轻，坐位重，应为低颅压所致，后出现发热，癫痫，考虑合并感染。女性产褥期，血液高凝状态，免疫异常，定位:脑膜皮层定性:感染？免疫？」有一些剖宫产腰麻的患者会出现低颅压

-- - - - - - - - - - - - - -

「关贞军保定市第二医院神经内二科：青年女性，产褥期出现头痛发热，癫痫等，静脉窦血栓？可逆性血管收缩？瘘？」

-- - - - - - - - - - - - - -

「贺雪莲遂宁蓬溪人民医院神内：我曾经遇到一个病人就是开始在外院头痛，当地医院予以脑脊液抽取，结果根本抽不出，就干抽，后患者头痛加剧，补液后就诊我院，结果腰穿脑脊液压力70，经补液后复查头颅核磁，发现有硬膜下出血」

-- - - - - - - - - - - - - -

「偃师一院神内陈宏涛：这个病人很典型的病史及体征，基本肯定是妊娠后感染诱发CVST」

-- - - - - - - - - - - - - -

「杜庆大庆龙南医院：产妇，体位变化性头痛十硬膜下血肿，支持低颅压。而1月后腰穿压力正常，估计硬脑膜下及小脑幕血肿使压力正常」目前的资料似乎不支持CVST，看看影像再说」发热，骨髓感染像而腰液液不支持颅内感染，看来发热是由外周感染来的」影像不支持CVST」增强看脑膜弥漫增强，注意低颅压和感染，肿瘤，CSF不支持感染低颅压和肿瘤及风湿免疫系统疾病应重点关注，尤其低颅压」看来低颅压肯定有了」无痛分娩一低颅压一血肿」验看到高凝状态，下肢还有静脉血栓似乎还应注意抗心磷脂另外注意反常栓塞」SH的症状与血量的作用和解剖结构的移位相关，并且它们取决于病人的年龄，血肿位置，大小，和发病的速度;患者的入院状况;颅内结构的压缩的情况。鉴别诊断脑脊液低压综合征和SH是困难的，这可能是一个早期诊断的障碍。」当脑脊液压力突然降低时，脑组织的移位可能会导致硬膜下静脉的撕裂，引起SH.一些学者认为SH的发生同腰穿技术及使用的材料有关联，声称粗的穿刺针，铅笔尖样的针尖以及锥形的角度会带来更大可能的血管损伤。然而，问题的解决之道似乎并不在于穿刺针的类型，因为在应用改良的穿刺针进行的硬膜外麻醉中仍有SH的病例报道。」我想知道感染来源发热+骨穿感染像」

-- - - - - - - - - - - - - -

「王智军山西大医院神内：青年女性，剖宫产产褥期内发病，起病发热，头痛，癫痫！定位诊断:脑膜脑室系统！定性诊断:感染？高凝？系统性疾病累及！初步考虑CVST可能！询问既往疾病，尤其是风湿免疫和血液系统病史」脑压正常的CVST有点怪」

-- - - - - - - - - - - - - -

「儋州市医院谢涛波：更像血管畸形可能」

-- - - - - - - - - - - - - -

「张冬森唐山工人医院：低颅压-出血-感染-高凝」

-- - - - - - - - - - - - - -

「王卫胜聊城三院神内：青年女性，产褥期发病，以发热头痛昏迷等，血液处于高凝状态，虽有静脉窦血栓可能，但根据颅脑MRV的结果，似乎不太支持静脉窦血栓。」

-- - - - - - - - - - - - - --

「王津存西神经内科：产后有体温考虑与产褥热或和其他感染有关，不考虑中枢神经系统感染」由于穿破至蛛网膜下腔，术后估计平卧不够，起床后CSF漏加速，形成颅内负压，引起蛛网膜（硬脑膜）塌陷，撕破其与硬脑膜（颅骨）内间的桥血管，引起硬膜（外）下血肿。考虑为术前硬膜外麻醉穿刺时穿入硬膜下，导致脑脊液渗漏-低颅压-脑硬膜塌陷-桥静脉断裂--硬膜下血肿！腰麻、硬膜外麻醉后，出现持续性头痛，除了低颅压头痛外，还要想到出血并及时行CT检查。蛛网膜下腔麻醉（subarachnoid anaesthesia）简称腰麻（spinal anaesthesia）将局麻药经腰椎间隙注入蛛网膜下腔（位于蛛网膜和软脊膜之间的实体腔隙，充满脑脊液）硬脊膜外腔麻醉(epidural anaesthesia)是将药液注入硬脊膜外腔（位于硬脊膜和黄韧带之间的潜在腔隙），扩散的局麻药将此腔内穿出椎间孔的神经根麻醉。

-- - - - - - - - - - - - - -

「周晓宇（群管理）-上海十院神内: 个人意见: 患者头痛与体位有关，卧位好转，考虑低颅压;静脉窦不像,还是考虑低颅压」

-- - - - - - - - - - - - - -

「李向宇，华山北院细胞学&感染: 年轻女性，产后头痛、发热，容易想到的是cvst pres 」

-- - - - - - - - - - - - - -

「霸州市第二医院内二科李克俭: 出血范围广泛，始于低颅压; 低颅压导致硬膜下静脉牵张破裂出血，继发性癫痫; 当出血后，低颅压缓解; 发热及凝血异常，考虑炎症; 不排除抗磷脂抗体综合征; 不排除抗磷脂抗体综合征; 认为必须查查凝血因子」

-- - - - - - - - - - - - - -

「解建国-延大附院神内: 患者青年女性，急性病程主要表现为发热头痛，不同于体味，没有相关性，并且那骨髓象提示有感染性骨髓象，ct及脑磁共振提示硬膜下出血及多发的出血，MRV展示不好，关键是定性的问题，首先排除感染及静脉窦血栓，感染性心内膜炎等也排除下。」

-- - - - - - - - - - - - - -

「郭鹏潍坊市中医院脑病八科: 定位比较明确，定性考虑静脉窦血栓形成，其次考虑感染。」

-- - - - - - - - - - - - - -

「伍小玲东莞市中医院: 起病症状很容易想起CVST，但是脑压正常不好解释」

-- - - - - - - - - - - - - -

「吴洁-娄底中心医院-神内: 估计复查就显影了」

-- - - - - - - - - - - - - -

「高月胜。五莲中医院神经内科: 下肢深静脉，静脉窦血栓形成，考虑抗磷脂抗体综合征。」

-- - - - - - - - - - - - - -

「慕鸿泽-抚矿总院神内: 支持低颅压，继发硬膜下血肿和静脉窦血栓之后起到了代偿作用，所以腰穿压力又正常了」

-- - - - - - - - - - - - - -

「醴陵市第一人民医院朱进波: 做一个脑血管造影，排除一下静脉窦血栓。」

-- - - - - - - - - - - - - -

「任金生商丘市中心医院神经内科: 产后高血凝状态，加上感染，易形成静脉血栓，考虑感染诱发。」

-- - - - - - - - - - - - - -

「菏泽市立医院神经内，韩凌: 静脉窦？」

-- - - - - - - - - - - - - -

「🗝邢晓莲太原市中心医院神内: 开始想着产褥期，静脉窦」

-- - - - - - - - - - - - - -

「李文平赤峰市医院: 我见过一个16岁的小孩，也是发热、头痛，硬膜下低密度影，最终是硬膜下脓肿」

-- - - - - - - - - - - - - -

「重庆九院吴瑾: 低颅压头痛伴硬膜下血糖肿？但解释不了发热！」

-- - - - - - - - - - - - - -

「李建军山海关医院内科: 这是产妇，特殊时期特殊意义？」

-- - - - - - - - - - - - - -

「菏泽市立医院神经内，韩凌: 静脉窦压力高，出血了」

-- - - - - - - - - - - - - -

「贺晓梅朝阳市中心医院神经内科: 感染性，静脉窦血栓形成？」

-- - - - - - - - - - - - - -

「重庆九院吴瑾: 感染性静脉窦血栓？」

-- - - - - - - - - - - - - -

「张永全广中医大瑞康神内: 女性，产后头痛发热，硬膜下血肿，癫痫发作，脑脊液白细胞数正常，蛋白偏高，糖正常，静脉窦血栓？」

-- - - - - - - - - - - - - -

「李霞，湘西州民族中医院神经内科: 感染性静脉窦血栓？？？？」

-- - - - - - - - - - - - - -

「龙勇—江西省胸科医院神内: 年轻女性，产后头痛、发热，容易想到的是cvst 」

-- - - - - - - - - - - - - -

「傅懋林泉州180神内: 青年女性，急性起病，产裖期发病，主要表现为头痛、发热、癫痫。定位诊断：疼痛敏感组织：脑膜、血管、神经。定性诊断：1、静脉窦血栓形成：一元化解释，产褥期高凝，出现头痛、发热、癫痫合并颅内出血，首先考虑CVST，不支持点：MRV显示左侧横窦乙状窦显示不清，但出血在右侧，先问MRV打药了没，再考虑MRV失真，建议DSA检查，并查D－二聚体。2、PRES：产后易出现，亦可合并RCVS，可出现出血等并发症，期待影像，发热原因不明，合并产褥期感染？3、颅内感染：腰穿支持点少。4、低颅压：剖宫产多为腰麻，术后可有低颅压的并发症，亦可有出血等表现，但脱水后压力仍正常，不支持。4、绒癌脑转移：女性，多发颅内出血，让人不得不考虑这个少见病因，但之前刚做过剖宫产，漏诊机会不大。」

-- - - - - - - - - - - - - -

「王平内江市第一人民医院神经内科: 产妇，发热头痛，首先想到静脉窦血栓，其次感染，自身免疫可能」

-- - - - - - - - - - - - - -

「张琪（群主）静海区医院神经内科: 觉得CVST、动静脉瘘、低颅压还是看看吧」

-- - - - - - - - - - - - - -

「邢晓莲太原市中心医院神内: 右侧小脑幕下还有亚急性血肿」

-- - - - - - - - - - - - - -

「赵凤芝莱西人民医院神经内科: 青年女性，急性起病，发热、头痛、智能减退、肌力弱，产褥期，定位，脑膜、皮层、双侧锥体束。定性，产褥期、感染导致静脉窦血栓」

-- - - - - - - - - - - - - -

「李文平赤峰市医院: 低颅压可以引起出血; 但是发热怎么解释？头CT提好像是低密度影，一定是出血吗？」

-- - - - - - - - - - - - - -

「郭立军湘南学院附属医院: 产妇，发热头痛，首先想到静脉窦血栓，其次感染，血肿考虑凝血功能障碍」