|
骨质疏松症(Osteoporosis, OP)是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。骨质疏松症不仅骨量减少，更重要的是其力学性能也降低。骨质疏松最常引发的并发症就是骨折，其中椎体骨折最为常见，可造成椎体单发或多发骨折，常为压缩性骨折。 正常椎体骨质 骨质疏松性骨折椎体骨质 骨质疏松性椎体骨折(Osteoporotic vertebral fractures, OVF)常见于绝经后女性及老年男性，随着年龄增大，发生OVF明显增加。据统计，50岁以上女性OVF的患病率约为26%，而80岁以上女性OVF的患病率则高达40%。骨折主要发生在胸、腰椎移行处，以胸12及腰1节段多见，再者为上述椎体的临近椎体。由于OVF引起的脊柱骨折其部位仅局限于椎体，不影响椎弓，故导致脊髓损伤的情况罕见。 一 诊断 病史： 低能量的外伤史常常是OVF的一个致病因素。摔倒，甚至轻微的外伤可导致一个或多个椎体发生压缩性骨折，但部分骨折患者也可无明确的外伤史，如慢性咳嗽的患者等。 临床表现：常见的临床表现为胸背/腰部疼痛、身高降低和脊柱后凸畸形。 持续腰背部、胸背部疼痛，可伴有胸肋部疼痛。平卧休息时疼痛可减轻或消失，体位改变时疼痛加重。 以下两种情况时应考虑OVF： 1)腰背痛在数天内逐渐发生并加重，尽管不一定有明确的外伤史; 2)腰背部疼痛在摔倒等轻微外伤后出现。 身高降低也提示着OVF的可能，但不是特征性的表现。脊柱后凸畸形也是OVF的表现之一，通过拍摄X线片可以清晰的显示。胸椎压缩性骨折可出现肋间神经痛或者上腹痛的表现。若骨折压迫到相应的神经，则可产生放射痛及双下肢感觉、运动障碍，严重者甚至可有大小便障碍，但比较罕见。 体格检查：胸腰部活动受限，急性期可有明显的胸、腰段棘突的压痛及叩击痛，一般无神经损伤体征。罕见情况下，如压缩或后凸畸形严重，相应节段脊髓或者脊神经受压时，可出现下肢感觉、运动、反射减退等异常体征。 影像学检查：X线正侧位片： 椎体前缘骨皮质发生皱褶、中断、嵌入，椎体内出现横行致密带，椎体高度较相邻正常椎体丢失大于或等于20%，同时还可发现不同程度的骨质疏松及退行性变。X线片仅反映了椎体形态学的改变，无法将陈旧性骨折和新鲜骨折鉴别。 腰1压缩性骨折正位X线 侧位X线 CT扫描： 可用于判断椎体后缘有无破裂。椎体呈楔形或双凹样改变，其高度减低以椎体中部明显，常可见骨折线，可有骨折片移位突入椎管内，亦可表现为椎体后方皮质弧形突出。另外，可见骨质疏松所致的骨松质密度降低。 胸12椎体压缩性骨折矢状位CT 水平位CT 核磁共振(MRI)：可用于判断OVF是否为急性期。椎体变形呈楔形、双凹型或扁平型，椎体后上缘后翘，突入椎管内压迫硬脊膜，这是较为特征性的表现。另外，对于急性期OVF，其信号特点为椎体边缘或中央部可见带状T1WI低信号，T2WI高信号影，这是由于急性期椎体骨折产生骨髓水肿所致。慢性期OVF常表现为T1WI椎体内混杂高信号。 腰1椎体MRI T1WI低信号 腰1椎体MRI T2WI高信号 骨扫描(SPECT/ECT)： 适于不能行MRI检查的患者，如体内有金属异物、幽闭恐惧症等，有助于判断疼痛责任椎体。 ECT示胸11椎体核浓聚 骨密度检查： 常使用双能X线骨密度测量(DXA)，WHO的诊断标准为：骨密度T≤ -2.5 SD为骨质疏松，-2.5 SD< T < -1SD为骨量减少，T ≥ -1 SD为骨量正常。 实验室检查：常规术前检查，必要时检查血钙磷、25(OH)VitD、降钙素、甲状旁腺激素，有条件者可检测骨转化生化标记物：骨形成指标--Ⅰ型原胶原N-端前肽(PINP)和骨吸收指标--血清Ⅰ型原交联C-末端肽(S-CTX)。 临床分型：椎体压缩呈楔形骨折、双凹骨折、垂直压缩骨折，Genant影像分型为： 1)轻度压缩骨折，在原椎体高度上压缩20%~25%。 2)中度压缩骨折，在原椎体高度上压缩25%~40%。 3)重度压缩骨折，在原椎体高度上压缩>40%。 诊断与鉴别诊断：一般根据病史、临床表现以及影像学检查可明确诊断。 需排除其他原因所导致的椎体骨折或破坏，如椎体血管瘤、转移瘤、多发性骨髓瘤、脊柱结核等，通过病史、临床表现、实验室检查以及影像学检查等，一般不难鉴别，必要时可行病理活检明确诊断。
二 治疗 一、非手术治疗适应证：症状及体征较轻、影像学检查为轻度压缩骨折，或无法耐受手术者。 治疗方法：卧床休息，一般3~4周，腰部垫软枕进行体位复位;下地活动时建议佩戴支具;镇痛药对症治疗，抗骨质疏松治疗。 二、微创手术治疗适应证：非手术治疗无效、疼痛明显者;不宜长时间卧床者;不稳定的压缩骨折;陈旧性骨折不愈合，或椎体内部囊性变、椎体坏死者(Kummell病); 禁忌证：无法耐受麻醉、手术或无痛的骨质疏松性椎体骨折，为绝对禁忌证。有出血倾向者、身体其它部位有活动性感染者、椎体严重压缩骨折者为相对禁忌证。 治疗方法：经皮椎体成形术(PVP)或经皮椎体后凸成形术(PKP)。 (一)经皮椎体成形术(PVP)1. 体位与定位术前采用腰部垫软枕进行体位复位。胸腰椎病变患者俯卧位，避免腹部受压，轻度屈髋屈膝，尽可能让患者无不适感并腰部松弛，对于不能耐受俯卧位者可采用侧卧位。体外用克氏针定位目标椎弓根，在标准正位透视下，如选择左侧穿刺则穿刺点位于左侧椎弓根卵圆形影10、11点钟处;如选择右侧穿刺则穿刺点位于右侧椎弓根卵圆形影2点钟处，于腰部皮肤画线标记。常规消毒，铺无菌手术巾。
穿刺点 2. 穿刺PVP可采用单侧穿刺，亦可采用双侧穿刺。
以左侧单侧穿刺为例，用1%利多卡因在穿刺点皮肤标记处注射皮丘后到达椎弓根穿刺点处，于关节突周围浸润麻醉，通常注射8～10mL能满足单侧穿刺麻醉的需要。用尖刀切开0.5cm皮肤切口，将套管穿刺针插至椎弓根穿刺点处，术者可操作穿刺针尖感觉到上关节突外缘最突起处，将针尖锚住骨质，正位透视针尖位于椎弓根卵圆形影10点钟处，侧位透视针尖刚入椎弓根皮质且穿刺针延长线通过椎弓根中轴到达椎体前下角处。
透视确认穿刺点和穿刺方向后，将穿刺针向椎弓根深部穿刺，正位透视视针尖位于椎弓根卵圆形影像中心处，侧位透视针尖位于椎弓根纵径中部且保持穿刺方向不变。
继续向深部穿刺，正位透视针尖位于椎弓根卵圆形影内缘，侧位透视针尖位于椎体后缘骨皮质处且仍然保持穿刺方向不变。
此时将套管针再钻入5mm，将内芯取出，将实心椎体钻经套管钻入椎体内直至椎体前部的1/3处，此时正位透视下可见穿刺针尖已越过椎弓根内缘到达近中线处，侧位透视针尖位于椎体前1/3的前下角处。
穿刺技术要点：1)影像学透时检测 穿刺过程中，X线透视应良好显示椎体标准正侧位像，并确定椎体后缘、下缘或上缘不能为双影线，事实上由于骨折椎体常常为不对称与不均匀压缩，因此骨折椎体透视常常可见双线影，尤其是上下终板，故建议采用临近椎体透视作为参考。
2)穿刺路径 胸椎椎体骨折可采用经椎弓根路径或椎弓根外路径，腰椎采用经椎弓根路径。
经椎弓根路径穿刺椎弓根三维示意图
经椎弓根路径穿刺入椎体三维示意图 如果穿刺偏内，穿刺针可能穿透椎弓根内壁甚至进入椎管内从而造成神经根、脊髓损伤。
经椎弓根路径穿刺偏内、偏外三维示意图 经椎弓根外路径穿刺正位透视入针点位于椎弓根卵圆形影10点钟(左侧)或2点钟(右侧)外侧2mm处，具体穿刺操作过程与经椎弓根路径相似。与经椎弓根路径相比，经椎弓根外路径穿刺针尖通过椎弓根过程侧位透视必须滞后于正位透视。
经椎弓根外路径穿刺椎弓根三维示意图
经椎弓根外路径穿刺入椎体三维示意图
经椎弓根外路径穿刺偏内、偏外三维示意图 3)穿刺过程需要多次透视观察并调整穿刺角度到达病变位置，需要根据椎体压缩的程度与形状进行调整，主要是在用穿刺针穿刺椎弓根时调整方向，取出穿刺针内芯钻入椎体实心钻时还可以进行轻微的方向调整，尤其是骨质疏松严重者。但要注意过多的调整容易扩大椎弓根钉道从而易发生骨水泥向椎弓根内渗漏。 4)初次确定入钉点非常重要，否则反复穿刺一方面易形成假道甚至穿破椎弓根内外壁;另一方面局部骨质被挤压而失去解剖标志指导将给穿刺带来更大困难，这尤其易发生于初学者。遇到反复穿刺透视示部位不佳时，建议全程透视下穿刺，否则只能改为对侧穿刺。应注意实心钻尖部进入椎体内最大不超过2/3椎体横径，否则内聚角过大，有穿刺入椎管的风险。 5)穿刺成功后，可经穿刺针注射少量碘造影剂行椎体静脉造影以观察是否出现造影剂快速进入腔静脉或漏入椎管内，此步骤并非常规要求。 3. 注入骨水泥证实穿刺准确无误后，即可调配骨水泥，骨水泥粉、液比例一般为1：1，在室温下搅拌成糊状，用5mL注射器将骨水泥吸入骨水泥注射器内。待骨水泥成丝期时，可将5mL注射器直立将剩余的骨水泥挤出，如骨水泥成牙膏条柱状则表明可注入椎体内。 各品牌骨水泥成丝期时间不一，且还与有无冷藏及室温有关，术者应掌握其特性，选择合适的时机注入骨水泥，如过早则弥散过快甚至渗漏到静脉内，过晚则骨水泥近干固难以注入，尤其是多节段PⅤP更需要掌握好时机。 取出实心钻，将骨水泥经套管注入病变椎体，注射时应掌握好速度，多节段PVP需合理安排各节段注入，可同时注入，应多次透视甚至全程透视观察骨水泥分布情况，当骨水泥到达椎体后壁或注射阻力增大说明充填完好，如发现有骨水泥渗漏至椎体后缘或椎旁静脉丛显影时应立即停止注射。通常每个椎体注入骨水泥的量因节段、个体及椎体压缩程度而不同，一般胸椎2.5mL、腰椎3.5mL，对于压缩明显的椎体，需要注入的骨水泥量应尽量减少，以免渗漏。待骨水泥硬化后，轻微摆动套管然后将其拔出，切口缝合1针，术毕。术后应用抗骨质疏松药物治疗。
(二)经皮椎体后凸成型术(PKP)1. 体位与定位与PVP相同，俯卧位，G形臂X线机透视定位，调整至骨折椎体无“双边影”，即椎体终板与X线完全平行而成为一线影，同时两侧椎弓根的形状对称并与棘突的间距相同。 2. 穿刺常规消毒铺巾后，局部浸润麻醉。穿刺操作与PVP相同，穿刺点为正位透视下椎弓根影外上缘(左侧10点钟位置、右侧2点钟位置)，可采用单侧穿刺或双侧穿刺技术，以双侧穿刺为例。 3. 球囊扩张取出实心钻，此时常可见有血性液体沿工作通道返流出来，对诊断不明者同时活检。用带芯的骨水泥推入管核实椎体前缘皮质未破裂后，放入可扩张球囊，通常先置入椎体压缩较重的一侧并进行扩张，如两侧压缩相当则先扩张术者一侧。侧位透视下球囊的理想位置是位于椎体的前3/4处，两个球囊定位点应完全置入椎体。
确认位置无误后连接压力注射装置，连续透视下注入造影剂(伊索显或泛影葡胺)，缓慢扩张球囊，观察记录球囊注射器的压力数值，当加压至50psi(lpsi=6.89kPa)时取出内芯，以利于球囊在椎体内继续扩张。
G形臂透视严密监视球囊扩张情况，通常随着球囊的扩张，压力会逐渐回落。扩张压力最大值一般应小于250psi，最大不超过300psi。当该侧椎体高度恢复满意或球囊到达椎体上下终板时，应停止加压，回抽出造影剂并取出球囊并置入对侧进行扩张，直至达到预期效果或不能再扩张为止。至此，本步骤在压缩骨折椎体内形成一空腔，并将其周围松质骨压紧、同时在一定程度上恢复椎体高度及矫正后凸畸形。
4. 注入骨水泥调配骨水泥，将处于粥状期的骨水泥灌入骨水泥注射器中，透视下在成团期低压下自两侧工作通道中缓慢地将骨水泥推入扩张后的椎体空间内。正侧位透视，若骨水泥填充满意，即停止注射。拔出套管装置，最后透视确认骨水泥填充情况。术后应用抗骨质疏松药物治疗。
三、开放手术治疗适应证：有神经压迫症状、体征者;陈旧性骨折后凸需矫形者;不适合微创手术的不稳定骨折者。 治疗方法：减压、矫形、内固定术，必要时可在内固定周围采用局部注射骨水泥强化技术，以增强内固定的稳定性。 三 并发症 骨质疏松性椎体骨折的微创治疗主要有PVP和PKP两种术式，并发症主要包括骨水泥渗漏、肺栓塞、穿刺操作相关并发症及椎体成形术后并发症。也可简单分为直接并发症和间接并发症。骨水泥渗漏是最常见的直接并发症，间接并发症包括肺栓塞、神经损伤等。 PKP由于在注入骨水泥之前在椎体内构建了一个空腔，所以允许注入更粘稠的骨水泥并降低骨水泥的推注压力，从而能够降低骨水泥的漏出率。另外，球囊在椎体内的扩张能够挤压骨松质使其变得更紧密，从而密封骨裂隙和静脉通路达到降低骨水泥漏出的目的。 一、PVP和PKP并发症：1. 骨水泥渗漏最常见的并发症，与操作技术、骨水泥注射量密切相关。可渗漏在椎管内硬膜外、椎间孔、椎间盘、椎旁软组织、椎旁静脉和椎弓根。 骨水泥渗漏原因： a) 骨折椎体周围皮质不完整是骨水泥渗漏的主要原因。发生在硬膜外和椎间孔的渗漏可累及脊髓或神经根，引发相应的神经症状;骨水泥渗漏至椎旁静脉，严重时可造成灾难性的后果(例如肺栓塞)。发生在椎间盘的渗漏则会增加邻近椎体骨折的发生风险。 b) 没有掌握骨水泥灌注时间和灌注量。术中为了达到较好弥散目的，过早过多的注入骨水泥。目前认为PVP或者PKP治疗的止痛效果与注入骨水泥的量无关。但是，骨水泥注入量与骨水泥渗漏发生率成正相关。因此，在骨水泥接近椎体后壁或发现骨水泥椎管内、外、间隙等处外渗时应立即停止注射。 c) 多次反复穿刺导致椎弓根损伤，或穿破椎体前方、侧方皮质导致渗漏至相应部位。 d) 过早拔除套管推杆，尚未凝固的骨水泥沿穿刺通道渗漏至椎弓根及椎体外。
2. 肋骨、横突骨折常与穿刺操作是过度用力有关，这类患者多存在全身骨骼严重的骨质疏松改变。术中手法轻柔是避免此类并发症的关键。 3. 局部炎症反应一般由于骨水泥本身聚合反应放热所致，多表现为一过性疼痛，使用非甾体抗炎药治疗可大多消失。 4. 神经根炎由于多次反复穿刺，骨水泥从椎弓根、椎间孔外渗压迫、刺激神经根所致。可经神经营养、抗炎等药物治疗后症状消失。 5. 脊髓压迫若椎体后壁完整性遭到破坏，骨水泥位置靠近椎体中柱偏后时可能发生椎管内骨水泥渗漏。渗漏并不一定产生临床症状，但对此类患者应严密随访观察。部分病例可在术后3~6个月发生迟发性脊髓压迫症状，一旦出现，应及时手术减压。 6. 肺栓塞最为严重的并发症。通常是由于骨水泥太稀时即注入椎体，切注入时压力过大，导致骨水泥进入椎体内/旁的静脉丛，如果顺着循环系统到达肺部，即可导致肺栓塞发生。与PVP相比，PKP引起肺栓塞的概率较低。
CT显示骨水泥肺栓塞 根据有无临床表现，骨水泥肺栓塞包括无症状性和症状性两种，常见的症状与体征包括呼吸困难、呼吸急促、心动过速、紫绀、咳嗽、咯血、头晕以及出汗等症状。大多数骨水泥肺栓塞患者无症状。 避免骨水泥椎体静脉内渗漏是预防肺栓塞的关键。目前对于骨水泥肺栓塞尚无统一的治疗方案，但普遍认为对于周围型无症状性肺栓塞仅需密切随访。
骨水泥肺栓塞的处理策略图 7. 邻近椎体骨折
a) 骨水泥的弹性模量与人体骨质相差较大，经治椎体和邻近椎体会出现力学方面的改变，其应力会出现重新分布情况。生物力学研究发现当骨水泥注射体积大于4.9 cm3时可以增加邻近椎体骨折发生风险。 b) 有研究认为与骨水泥注入形态有关。将骨水泥注射至椎体中部，避开终板及骨皮质能降低骨折发生。有限元分析推荐骨水泥沿椎体周围环形分布可以减少邻近椎体骨折发生风险。 c) 渗漏至椎间盘的骨水泥使椎间盘的刚度增加，不均匀的应力传导增加对邻近椎体的机械刺激，使骨折发生风险升高。 d) 初始椎体骨折的部位和数目、椎体高度及 Cobb 角的矫正程度、患者自身骨质的骨质疏松状态等都可以影响邻近椎体再骨折的发生。 8. 感染术后化脓性脊椎炎发生率极低，造成感染与患者自身体质与外界因素有关，包括免疫抑制因素、存在全身感染或临近感染灶以及操作消毒不严格等，彻底病灶清除是有效的处理办法。
二、并发症预防及处理措施一)预防措施1. 合理选择适应证。特别是初学者，对椎体后缘有破坏缺损、椎体崩裂、终板破裂或者特殊部位的病变选择要慎重。 2. 正确掌握手术操作技术。最好采用局部麻醉，手术中反复询问病人的感觉，得到病人很好的配合。准确选择穿刺点和穿刺路径、良好的透视影像是此操作的重要部分。 3. 严重骨质疏松病人治疗中最好不使用球囊，因为球囊扩张后虽然部分恢复了椎体高度，但是注射的骨水泥过于集中，局部强度过大，导致应力的集中，容易造成新发椎体骨折。 4. 使用注射材料时最好选择强度小的材料。调制的骨水泥比例要适当，注射时机严格掌握在“粘稠期”。注射时速度要均匀缓慢，仔细观察椎体后缘。遇到椎体破坏严重，最好先注射少量在有裂缝附近，间隔3～4min再次补充注射。椎体爆裂骨折时椎体稳定性破坏严重，最好联合开放手术治疗。 5. 注射骨水泥量要适度，相反注射的越多并发症发生率越高，只要分布均匀即可。 二)处理措施大部分PVP或PKP并发症的病例，仅需对症处理即可。对于PVP或PKP手术失败的病例需进行翻修处理。
椎体成形术后失败病例翻修策略图
|
|
|
