我与老中医的差距，教材与经验的差距|以泌尿结石为例

泌尿结石，部位辨阴阳

弟子：郭老，对于泌尿系结石，您在运用清热利湿法时还强调活血化瘀，对无症状结石主张辨阴阳，这是您老辨治的独特之处。但是在教科书中，这类疾病属于中医“石淋”范畴，一般从下焦湿热论治，而您老却强调要辨阴阳，以及应用活血化瘀治法，这是为什么？

郭老：这是基于现代医学检测方法的运用而认识到的。随着现代医学检测方法的引入，中医的四诊手段延伸，能够观察到结石导致的梗阻、积水等现象，因此，对病因病机也有了更深层次的认识。据我临床观察，结石滞久不动或引起梗阻、积水等，是气滞血瘀所致，所以，在治疗上要强调活血化瘀一法。这种认识与治法，不仅克服了传统中医对无症状和无砂石排出的结石病无证可辨和辨证上的盲目性，而且在一定程度上还弥补了清热利湿法对较大或滞留时间较久的结石以及结石性梗阻、积水疗效欠佳的缺陷，让中医治疗泌尿系结石的疗效更加可靠。

弟子：也就是说，清热利湿法的运用有其局限性。 

郭老：是的。泌尿系结石大多原发于肾和膀胱，肾中结石下移于输尿管则成为输尿管结石。一般直径在0.4cm以下的光滑圆形结石，常可自动排出，肉眼可见。因结石的移动擦伤肾盂和输尿管黏膜，引起出血、感染而发生小便淋沥涩痛等症状，可以按“石淋”辨治，一般表现为湿热下注的证候。所以历来认定结石的成因，都是湿热所致，都从清热利湿论治，确有一定疗效。对于无症状的结石、结石梗阻积水等，仅用清热利湿法，疗效不能令人满意。

弟子：我们在临床时，X线摄片或B超检查确定的无明显的症状的泌尿系结石，往往感到无从下手，难辨阴阳虚实，对温热药运用更是比较谨慎，没有太多的章法。这种情况仍可以病证结合而辨治吗？ 

郭老：我主张病证结合辨治。在X拍片或B超确诊结石后，采用中医辨证。如结石大于0.6cm，或呈方形、多角形、表面粗糙者，很少能自行排出，其中有的无症状，有的有症状，但都无砂石排出。尤其肾和输尿管上段结石更是如此，通常是经X线摄片或B超检查确定。这种结石的性质虽与传统中医“石淋”无异，但由于无砂石排出，就无法按“石淋”辨治。我主张按照结石部位分阴阳、腑气结滞先通下、结石不动当化瘀。

弟子：根据结石部位怎样分出阴阳？

郭老：我在临床探索多年，观察到这类结石很大部分为非湿热型，如按“石淋”辨治多无效。我认为应以按照中医“脏为阴，腑为阳”学说进行辨治。结石在肾，在脏属阴，是阴寒凝聚，冰结而成；结石在输尿管、膀胱，在腑属阳，为热灼津液煎熬而成，因湿性重浊、多下流，常与热结，这种热多为湿热。肾中阳气化气行水，表现为“蒸”、“渗”二用，清气非蒸不能升，浊阴非渗不能降。若肾中阳虚，不能行使“蒸”、“渗”之功用，则清浊不分，凝聚成石。结石形成，则阻碍气机、损伤脉络，于是有绞痛、积水等标证出现。这个时候的治法，重在治本，治本即是治肾，治肾重在温阳。肾中阳旺，阴寒自消，蒸渗有权，结石就会碎解、或溶化、或下降而缓解。若肾结石又兼湿热的，就应当温阳与清利兼施，或先清利后温阳，权衡轻重施宜。至于输尿管、膀胱结石，六腑以通为用，概从清热、利湿、通淋论治。

弟子：结石在肾，我们就可以辨为阴证，用温阳之法吗？

郭老：这仅是一个原则。我举一个为结石在脏、辨为阴证结石的病案。这个“阴证结石”是指结石在脏属阴。患者50岁男性，来诊前1周发生左腰胁连及左下腹阵阵绞痛，时时欲呕，X线平片检查未发现结石，B超检查发现左肾下盏结石0.8cm。因要求中医治疗而来。就诊其症仍然左腰胁连及左下腹阵阵疼痛，但不恶心，舌苔白滑，脉微弦。

我当时考虑用疏肝、利湿、清热、通淋的治法，给他四金汤合芍药甘草汤加金钱草、石韦之类。可服用12剂后，患者腰胁、下腹疼痛虽已消失，但B超检查结石如故。

我就改用温肾阳为主，兼以活血、利湿、通淋为辅的治法。给予处方：制附片、肉桂、巴戟天、仙茅、石韦、琥珀、鸡内金、海金沙、冬葵子、郁金、桃仁、王不留行、牛膝、乌药、金钱草。并告诉他配合饮水、拍打等辅助治疗方法。服药6剂，排出结石，大小约0.4cm，B超检查发现左肾下盏还存在一个0.4cm 结石。于是继续上方又服10剂，排出余石，B超检查正常。

弟子：在上述病案中，您改用温肾法取效，从中悟出肾为五脏之一，相对六腑属阴，结石在肾，故结石为阴证结石，可选用阳药。应该说这是您对中医治结石症辨阴阳的医理发挥。

郭老：谈不上医理发挥，不过我用这个认识指导临床，治疗了一些病例，积累了一些经验。前不久还有这样的病案。一个年轻女性，因腰部疼痛,B超检查双肾囊肿、双肾结石，左肾大者约2.2cm，右肾大约3.1cm。要求中药保守治疗而来门诊。她陈述：时有腰部酸软作痛，小便偶有不适，舌正，脉沉细。根据“脏为阴腑为阳”学说，结石在脏，多从寒化，寒凝冰结而成石。

但当结石移动至输尿管、膀胱时，在腑热化，往往又夹湿热为患。故温肾阳的同时，要预防湿热滋生。

我用四金汤加附子并行气活血以助结石下行。要求她上午9点，下午3点，晚上9点服药，上午和下午服药15分钟后饮水300～500ml，15分钟后做膝胸卧式轻轻拍打双肾区5～10分钟。服药1月余，B超检查结石消失。半年后复查B超报告：双肾未见结石。

弟子：我们治疗肾结石时限于湿热之说，很少用温肾药物，疗效不尽人意，但百思不得其解，今天听了您老的传授，茅塞顿开。结石在腑、属阳，其治疗应该清热泄腑。

郭老：是的。有一位中年男性，先后两次B超检查，均发现右侧输尿管末端结石如豆大，小便检查有白细胞“++”。就诊时患者时时腰胁作痛，小便灼热，口苦心烦，他形体壮实，舌苔白厚中微黄而滑，脉弦滑有力。这是结石在腑，下焦湿热，治疗用通利清化法，拟四金汤加味：

金钱草30g，海金沙20g（布包），鸡内金、郁金、冬葵子、石韦、枳壳、乌药、瞿麦各15g，牛膝、桃仁各12g，茵陈25g。

每日1剂，服药4剂后，患者每天收集小便发现有较多沉淀，手指搓之有砂状物。服药20多天无任何痛苦，唯感乏力，先后去两家医院B超复查，肾区、输尿管、膀胱均未发现结石。随后用知柏地黄丸4剂作善后调理。

弟子：腑气结滞先通下该如何理解和运用？

郭老：六腑之气相通，且以通为用。在临床上常用利小便以实大便，通大便以泄胆腑，下燥屎以消胃滞等治法，皆本于这个理论。不仅如此，通大便以泄小肠邪热，使小便通利，也是古人惯用的方法。利水通淋的八正散配用大黄，治砂石诸淋的石韦散配用润肠通便的冬葵子等，都是这个道理。尤其是尿路结石，伴有大便燥结不通的，就应当先攻下肠中燥屎，使腑气畅通，然后再清热利湿通淋，才有可能取得很好的疗效，否则，就达不到排石通淋或缓解绞痛之目的。

我遇到过一个20岁的男学生。因右侧腰胁部连及少腹阵阵绞痛，恶心呕吐，小便不利，并有肉眼血尿，X线照片检查发现右侧输尿管结石伴轻度积水，医院建议用激光碎石治疗，他不愿意而来门诊要求中药治疗。就诊时患者血气方刚，体质健壮，痛苦病容，舌红干，脉弦。

我就给他清热除湿、通淋、止痛治疗。开了两张处方，一张处方是四金汤加味，清热除湿通淋。另一张是芍药甘草汤加延胡索、罂粟壳（备用，在排石发生绞痛时急煎顿服，以缓解疼痛）。前方服4剂毫无效果，他已4日未大便，腰胁连及少腹痛甚，以胀痛为主，前2日时而排气后胀痛略减，现在排气而不得，时时恶心欲呕，小便短黄，有时有阻塞感，痛苦不堪。面色红润，舌红干，脉弦滑。

初诊时只管清利，未通腑气，以致愈利愈结滞，诚为失策。于是改弦更张，先以承气攻下通腑，待燥屎下腑气通，继用四金汤加味治疗。3天后患者持米粒大的结石2枚来诊，自诉服通腑方一次即大便数次，腰胁、少腹之疼痛随之缓解。服四金汤加味方2剂即排出结石，医院X线检查肾、输尿管、膀胱均正常。随后唯感一身乏力，腰部轻度叩痛，舌红少津，脉平。这是攻下清利之后，气阴亏损，给予知柏地黄丸加麦味善后。

弟子：为什么结石不动当化瘀？

郭老：结石患者的血液多处于较高的浓、黏、聚状态，一般主张不论有无瘀血外候，都当配合应用活血化瘀之品以增强疗效。尤其结石不动，更应重在化瘀，其不动之由，多是结石较大，或形不圆滑，或所处位置不利，或被炎性分泌物、黏液等所包裹引起。

现代观察证明，活血化瘀药对由结石所致局部水肿、炎症、粘连有抑制和裂解作用，并能增强输尿管的蠕动，有利于结石的裂解和排出。而气为血帅，气行则血行，活血不忘行气，行气重在疏利肝气，因泌尿系结石的疼痛多发生在腰胁至少腹，乃肝经循行部位故也。活血药常用桃仁、牛膝、王不留行之类，行气药常用郁金、乌药、枳壳、青皮、香附之类。行气活血化瘀法治疗泌尿系结石，虽现代极力主张，实际上古人早有认识，只不过未引起临床者足够重视而已。

例如《丹溪心法附余·淋疾》就提到：“诸方中多散热利小便，而于开郁行气，破血滋阴盖少焉。夫散热利小便，只能治热淋、血淋而已；其膏淋、沙淋、石淋三者，必须开郁利气，破血滋阴方可也。古方用郁金、琥珀，开郁药也；用青皮、木香，行气药也；用蒲黄、牛膝，破血药也；用川黄柏、生地，滋阴药也。”你看，古籍中蕴藏了多么宏富的古代医家经验。

弟子：这也是您长期临证的经验积累，您也总结了许多这样的病案吗？

郭老：我积累了一些病案。在此，我再举一个例案帮助理解。一位26岁男性，多次检查X线平片及B超检查发现左侧输尿管上段结石0.6cm×0.8cm。小便常规检查有少许白细胞。就诊时自觉无任何痛苦，小便正常。他体质壮实，面色红润，各部无压痛或叩痛，其饮食、睡眠均正常，大便调和，舌正脉平。如果仅从中医“四诊”来辨证，属于“无证可辨”，但据其结石在腑属阳，就可以从湿热论治，又因其结石不动，为气滞血瘀所致。所以用清热利湿、行气化瘀法，拟四金汤加味，一日一剂常规服。另拟芍甘汤加延胡索、罂粟壳2剂备用，在绞痛时急煎顿服。绞痛即表示移动。服四金汤加味35剂，左下腹疼痛多次均煎服芍甘汤加味缓解，排出数粒绿豆大结石，无任何痛苦，两次B超检查报告输尿管、膀胱未发现异常，小便常规亦正常。只是体重减少数斤，有乏力感，这是结石尽除，气阴略伤，给予麦味地黄丸善后。

弟子：郭老，聆听了您上面的讲授，拓宽了我们临证辨治泌尿系结石的思路，以“脏为阴，腑为阳”学说为指导，“病证结合”辨治，克服了“无证可辨”的困惑。

郭老：还有，泌尿系结石治疗是一个较长的过程，在治疗中应配合大量饮水和跳跃、叩击等辅助治疗方法。一般肾上盏及输尿管结石采取跳跃运动，左肾盏结石取右侧卧位，右肾盏结石取左侧卧位，肾下盏结石取膝胸卧位，叩拍肾区，每次跳跃或叩拍10～15分钟，于服药、饮水后进行；年长不能跳跃者采取散步方式。这些非药物疗法结合使用也有辅助治疗作用。