 ▲张忠德，全国名中医，岐黄学者，中医内科主任医师，教授，博士研究生导师。广州中医药大学副校长，广东省中医院院长，岭南甄氏杂病流派第四代主要代表性传承人。擅长中医辨治肺系病及疑难病，尤其在久咳、顽咳、久喘的中医辨治方面有独特见解；善用“平调五脏”治疗内科及妇儿疑难杂症。在患者疾病康复方面，善用个体化药膳进行预防与治疗。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 【基本资料】 冯某，男，时年26岁，既往体健。 患者因“反复左侧腰痛、肉眼血尿1月余”于2010年3月29日初诊。1月余前因左肾区绞痛，于当地医院行泌尿系B超，发现左肾肾盏部结石，大小为2.1cm×1.9cm，在当地医院行体外冲击波碎石两次，后因碎石形成石街，出现排尿困难，并因疼痛、血尿多次至急诊行对症止痛治疗，当地医院复查尿路平片提示左肾、输尿管多发结石。医生建议住院进一步微创手术治疗。患者拒绝，欲求中医药治疗，遂至门诊就诊。 【首诊证候】 症见：小便淋沥不畅，时有中断，尿中夹杂碎石，左腰腹部疼痛难忍，面色苍白，纳眠一般，大便调，舌淡黯，苔薄白，脉弦细。 【辨证论治】 西医诊断：1、肾结石；2、输尿管结石。 中医诊断：淋证（石淋）。 辨证：膀胱气化不利，砂石阻滞尿道。 治法：益气活血，条畅气机，利湿排石。 处方：冬葵子30克、鸡内金30克、海金沙20克、薏苡仁30克、威灵仙30克、车前子20克、黄芪20克、香附10克、桃仁15克、党参20克、乌药10克、泽泻20克，共5剂。水煎服，日1剂。 【随诊过程】 二诊：2010年4月5日 小便中排出大量不规则碎石，最大者长约0.5cm，腰腹部疼痛较前明显减轻，纳眠一般，大便调，舌淡黯，苔薄白，脉弦。上方去海金沙、威灵仙、香附、桃仁、乌药等；黄芪、党参增至30克以健脾益气。共7剂。 后间断门诊复诊1月余，以利尿排石、行气活血之法，嘱患者平日多饮水，避免久坐，随访患者诉未再发腰痛、腹痛，小便夹杂碎石排出，同年5月复查泌尿系彩超，左肾盏结石已消失。 【按语】 证候特点：患者为年轻男性，既往体健未曾体检，1月前腰痛、血尿起病，彩超提示左肾盏结石，根据其结石之大小可推形成必有时日。患者在外院行体外冲击波碎石治疗后，形成石街，拒绝进一步微创手术，来诊时临证所见小便淋沥不畅，时有中断，尿中间夹杂碎石，左侧腰腹部疼痛难忍，面色苍白，纳眠一般，大便调，舌淡黯，苔薄白，脉弦细。乃正气不足，气化不利，砂石阻滞尿道之象。 病机分析：泌尿系结石虽多数由湿热之邪积聚下焦，“似水煮盐，火大水少，盐渐成石”所致，而结石形成后，作为有形之邪必然阻碍气机，气滞血瘀，不通则痛，但各人体质不尽相同，非全下焦湿热一证可概全。有脾肾气虚者，多见于结石日久、屡攻不下，或年老体弱的结石症患者，常伴见腰膝酸软，神疲乏力，尿频，小便不畅，排尿无力，精神不振等症。本案患者虽年轻但因脾肾气虚，推动乏力，气化不利，有形之结石早已阻滞体内，后行体外冲击波碎石，但石块留滞输尿管，结石久排不尽，舌淡黯，苔薄白，脉弦细；结石与湿热相合，阻滞气机，血运不畅，故出现小便淋涩，尿中砂石，腰腹部疼痛难忍等症状。其病位在肾与膀胱，病性为本虚标实。 辨治思路：故其治疗重在培补正气，行气活血，以助排石，而不在于清利湿热。正如《金匮翼·诸淋》中言：“夫散热利小便，只能治热淋、血淋而已。其膏、石、沙淋，必须开郁行气，破血滋阴方可。”临证处方用药当讲究正本清源，针对病机进行治疗，遂治以益气扶正，通畅气血，涤其砂石，少佐清热通淋之品。初诊以大剂量的冬葵子、鸡内金、海金沙、威灵仙排石通淋；香附、乌药、桃仁行气止痛，开郁活血；薏苡仁、车前子、泽泻以清热利湿通淋；“气为血之帅”，故以攻邪诸药中加黄芪、党参补气扶正，使气旺血行。而在解决了患者的苦痛之后，以清利湿热之品，佐以补气健脾药味收尾，不伤正气，此为正本清源。 （本案编者：戴洁琛 副主任医师） 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■ 【来源：张忠德全国名中医传承工作室，医学指导：张忠德 主任医师】 推荐阅读 |
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