|
审稿 | 李学斌 作者 | 何金山 来源 | 医学界心血管频道 昨日，我们推送了一则病例——反复发作的心悸，原因究竟为何？｜答题有奖。你是否已经找到答案了呢？ 病例挑战 患者为52岁男性，高血压病史5年，因“反复发作性心悸2年、加重3月”就诊。 患者2年内多次发作心悸，多于劳累和情绪激动时出现，无胸闷、胸痛，无黑曚、意识丧失，心悸每次突然出现，持续数小时后逐渐缓解，0-1次/月，憋气及咽部刺激无明显疗效，曾于当地医院就诊心电图提示“心律不齐”，未予特殊诊治。 3月前开始患者心悸发作较前频繁，持续时间延长，每次最多可持续4-5小时，其余性质如前所述。为进一步诊治，收入我院。患者入院时窦律心电图如图1，另外一份窦性心律的心电图发现了异常的波（图2）。 ■ 问题1：图1窦性心律心电图有何异常？ ■ 问题2：图2中方框内异常的波是什么？干扰？房早？起源如何？ ■ 问题3：患者心悸原因是什么？图2中异常的波和其有何关系？ ■ 问题4：如何进一步诊治？ 前面说到我们要讲一讲一个富有故事性的医学三部曲：房早、房速和房颤。今天我们就从提出的病例出发，来看看，房早、房速、房颤是如何谱写这个富有故事的三部曲。 中年男性，既往有高血压病史，反复发作性心悸，多于劳累和情绪激动时出现，没有典型突发突止的特点，不支持“室上速”。外院曾发现“心律不齐”。近3月心悸频率和持续时间加重，入院的窦律心电图如图1。 图1：患者窦性心律心电图。 我们先来看图1，II导联P波直立，振幅最高，aVR导联P波倒置，V5、V6导联P波直立，是一个再标准不过的窦性心律心电图。又有何异常呢？
再来看图2，红色方框和蓝色方框内，QRS波中间多个“异常的波”，是干扰吗？不似高频的肌电干扰，且在多份心电图可以重复。 图2：红色方框和蓝色方框内可见异常的波。 既然不是干扰，根据其形态特点，可以判定为P波，而其形态和窦性心律的P波明显不同，显然为异位的P波。 异位P波的频率很快，接近300次，左侧红色方框内展示了连续房早未下传，右侧蓝色方框内4跳，前面同样是频发房早，多个未下传，红色箭头指示的这一跳，提前的P波落到T波上，典型的“P on T”现象，而这4跳，已然节律绝对不齐，如果持续下去，是不是就是紊乱性房速，或者我们熟悉的房颤呢？
对于房颤发生的机制，早期Moe提出了多子波折返学说，即心房内存在多个微折返，各自折返，互相碰撞，导致了完全紊乱、没有任何规律的房颤。虽然理论上解释了房颤，但对房颤的治疗上无太大指导意义。 1998年Haissaguerre等在《新英格兰医学杂志（NEJM）》上发表文章，指出左右心房、肺静脉、腔静脉、冠状静脉窦开口等部位，或其内一定距离处（存在心房肌袖）可快速发放冲动，驱使周围心房组织产生房颤，形成了房颤的局灶驱动机制（图3） 图3：肺静脉内的异常触发灶，驱动了房颤的发生 对比我们的图2，那一个个异位的P波，是不是就像一个个由肺静脉驱动的“小炸弹”，经年累月地轰炸着左心房，可以预期，这样的患者，终有一天左心房会出现问题，终有一天会发展为房颤！ 至此，我相信有不少人和我一样，相信这个患者可能已经发生了房颤，而房颤也正是其心悸的原因。具有高血压这样的危险因素，心悸不符合“突发突止”典型室上速的特点，左房扩大，心电图可见频繁“肺静脉触发活动”的征象，全部的因素放到一起，勾勒出来的就是房颤的画像。 理论已经如此“完美”，接下来需要的是证据。 为了明确患者房颤发作的证据，完善了24小时动态心电图检查。果不其然，Holter中发现了数阵阵发性房颤发作（图4），和患者临床心悸症状吻合。 图4：24小时动态心电图发现了房颤 那么，对于该患者我们又该如何治疗呢？ 对于阵发性房颤患者，我们首要追求当然是恢复窦律：恢复窦律的方法包括药物和非药物治疗，药物治疗包括氟卡尼、心律平和胺碘酮等。药物治疗无效的患者，可进行导管射频消融（I类指证）；也有的患者，不愿意长期服用抗心律失常药物，直接进行导管射频消融（IIa类指证）。总体来说，导管射频消融维持窦律的成功率，优于抗心律失常药物。 对于导管射频消融治疗阵发性房颤的原理，其实很简单，房颤的发生取决于火柴（肺静脉内的触发灶）和房子（左心房），房子是不能换的啦，只能在火柴上做文章。 我们都知道大部分火柴都来自于和左心房相连接的肺静脉，如果我们能够通过一种方法，让肺静脉内的“火柴”不能进入左心房，那么左心房这个房子是不是就不会再着火了呢？ 图5：房颤射频消融肺静脉隔离示意图 通过射频的能量，围绕着肺静脉进行消融，构建一个肺静脉和左心房之间的隔离带（图5），使得肺静脉内的火柴再也进不了左心房，房子不着火，房颤自然不会发作。 总 结： 肺静脉的触发活动不但构建了房早、房速、房颤的三部曲，同时也向我们透漏了阵发性房颤的机制（肺静脉内的触发活动）。房颤有多个机制，而这个机制是我们最喜欢的，因为其正中导管射频消融的下怀（肺静脉隔离隔的就是你！）。 我们不但能够通过频发不下传的房早预测房颤的存在，也能通过它预测患者对导管射频消融的反应超好。对于这类明确肺静脉触发活动引起的阵发性房颤，我中心单次射频消融成功率可在90%以上，高于没有明确肺静脉触发活动的患者。 下次看到这典型的“P on T”房早，和短阵未下传的“房速”，我们这些科学的医生也能掐指一算，“您这反复发作的心悸，很可能是房颤啊！”。而且不止于此，我们还能自信的开出一剂良药：“导管射频消融”效果很好。 最后再留下个问题，肺静脉有4根，图2的触发活动来自于哪一根呢？
参考文献 1.Haissaguerre M, JaisP, Shah DC.Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med,1998,339(10):659-666. 2. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. The Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC).  ~截止今日17：00，界友“”猫儿”给出的答案部分正确且点赞数最高，小编在这里送上一本《波德瑞德（Podrid）临床心电图解析（共六卷）》中的一本~ |
|
|
来自： 耘禾 > 《心脑血管保健医疗》
