肩峰撞击综合征（二）

xyf4345 2018-09-03

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肩峰撞击综合征（二） 来自小小书屋 13:37

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三、发病机制

发病机制主要是从解剖学跟动力学两个方面来讲，解剖学就是指因骨或软组织结构异常，造成肩峰下间隙减少、出口部狭窄而发生的撞击征。为什么肩峰下间隙变狭窄了，它就会发生肩峰撞击综合征呢？正常我们肩关节外展的时候，肩峰下有正常的间隙，假如现在它变得狭窄，我把手指放到肩峰下间隙这个位置，在外展的时候就是不是更容易发生撞击。导致肩峰下间隙变窄的原因有哪些呢？第一个肩峰形态异常，我们正常人的肩峰是这种平直型肩峰，而导致肩峰下撞击综合症最常见的两种肩峰，一种是弧型肩峰，一种是钩型肩峰，怎么区别肩峰形态？观察肩峰前端，它如果成一个弧状就是弧型肩峰，钩状就是钩型肩峰，为什么弧型与钩型肩峰，容易导致肩峰撞击综合征？

首先它会导致肩峰下间隙变窄，我们怎么看呢？由肩峰顶端尖部到喙突连线，这个连线代表的就是喙肩韧带，在关节盂中心取一个点，以此点到喙突距离为半径，做一个圆，我们可以看到弧型肩峰和钩型肩峰相比于正常肩峰距离圆的距离明显更近，肩峰下间隙明显变窄。我们从X线上怎么看？我们讲肩袖损伤的时候介绍过Y位片，X线片显示肩胛骨内侧缘投影于肩胛骨外侧缘中央与喙突、肩峰一起组成Y字型投影。它的投照方法是被检查者站立于胸片架前，患侧肩部紧贴平板探测器，身体冠状面与平板探测器呈五十五度到六十五度夹角，患侧上肢自然下垂，掌心向前，中心线向足侧倾斜十度到十五度角，经肩锁关节射入，它的主要的目的和意义就是检查肩峰周围的骨质情况。我们从肩峰的顶端尖部向肱骨头做一条垂线，可以看到弧型肩峰与钩型肩峰垂线距离是最短的，肩峰下间隙明显变窄，就容易发生肩峰撞击综合征;其二韧带增厚，喙肩韧带如果增厚，我们可以想象把喙突到肩峰的连线变粗，也会导致肩峰下间隙变窄;第三滑囊增厚，三角肌滑囊或者是肩峰下滑囊增厚，也会导致肩峰下间隙变窄;第四就是有骨赘产生，肩峰下间隙变窄，可能肩峰位置有骨赘产生，喙突有骨赘，最常见的就是肱骨大结节骨赘产生，导致的肩峰下间隙变窄。

下面我们说一下，动力学因素所导致的肩峰撞击综合征，同时也是最常见的致病因素，指肩关节稳定性结构破坏或动力装置失衡而导致的肩峰撞击综合征。它主要是因为什么呢？因为肌肉无力或者肌力不平衡导致骨的运动异常，骨的运动异常，从而导致肩肱节律的异常，肩肱节律的异常而导致的肩峰撞击产生。肌肉无力或者肌力不平衡，由于什么原因导致呢？一个是肌肉本身异常，此外神经的异常也会导致肌肉的异常,这个大家先了解一下，之后我们再详细讲。

首先讲一下肩肱节律。我们正常的肩关节外展至180°时，盂肱关节外展了120°，肩胛骨上回旋提供了60°外展，那么肩胛骨上回旋的60°是由谁提供的呢？锁骨上抬提供了25°，肩锁关节上回旋提供了35°。在运动过程当中，前30°的外展时，只有肱骨在运动，盂肱关节外展了30°，在外展30°到90°时肱骨运动1°肩胛骨就上回旋1°，90°到180°时，肱骨运动2°肩胛骨上回旋1°，肩关节外展是一个复合运动，还伴随着锁骨的向后旋转，锁骨以自身为轴向后旋转了25°，同时在水平面上还有15°的回缩。同时肱骨向后旋转了45°，肩胛骨向后倾斜20°，向外旋转10°，这是完整的肩肱节律的运动。肩肱节律的异常，就可能导致肩峰撞击综合征的产生。

下面具体说一下肩肱节律异常，怎么会导致肩峰撞击综合征的产生。我们知道肩部在进行外展的时候，肩胛骨上回旋提供了60°的外展角度，如果肩胛骨不进行上回旋或者上回旋的角度变小了，就相当于两辆在同一条道路上行驶的车辆，前面车的速度比后面车的速度小，前后两辆车距离较近，由于后车速度大于前车速度，它俩如果在这条跑道上一直行驶的话，肯定会撞上，是不是？如果要是前方的车突然减速或停止，后面车速度不变，就会撞上，正常后车可能会在撞击之前开到另一条车道上或者是后车减速刹车。这两辆车的运动就代表的是肩胛骨上回旋和盂肱关节外展和伴随的肱骨外旋运动，如果肩胛骨上回旋不足或者肱骨外旋角度不够，肱骨头就会与喙肩弓发生撞击。而能使肩胛骨上回旋的肌肉都有什么呢？有斜方肌的上部、斜方肌的下部,此外还有前锯肌，上回旋不足其中一点就是使肩胛骨上回旋的肌肉无力，另外就是与肩胛骨上回旋相拮抗的肌肉力量过大，像胸小肌、菱形肌、肩胛提肌，为什么把背阔肌、锁骨下肌、胸大肌也放在这里了呢，因为在肩胛骨下角背侧面有背阔肌附着，如果它过度紧张就会抑制肩胛骨上回旋，像锁骨下肌，刚才我们也说了肩胛骨上回旋是有锁骨上抬25°和肩锁关节上抬35°参与的，如果锁骨下肌和胸大肌过紧拉着锁骨不让其上抬，也会导致肩胛骨上回旋不足从而发生撞击综合征。肌肉的异常可不可能是由于神经的异常引起的呢？副神经是第11对脑神经，它支配着斜方肌与胸锁乳突肌，如果副神经异常是不是会引起斜方肌的无力？胸长神经起于第5、6、7 颈神经支配前锯肌，胸长神经异常那么其所支配的前锯肌可能也会产生问题。

导致肩峰撞击综合征的动力学因素还包含在肩外展的时候在盂肱关节有滚动滑动机制的异常。在肩部外展时，三角肌、肱二头肌、肱三头肌使肩部外展的力量，这个力量同时使肱骨头在关节盂内向上滚动，而冈下肌、小圆肌、肩胛下肌会使肱骨头在关节盂内向下滑动，如果肱骨头向下滑动的力量不足，那么撞击可能就会产生。我为什么把冈上肌放在这里，因为它就像一个垫片一样能抑制肱骨头的过度上移，它是非常主要的肌肉，如果它没有力量，过于松弛的话，就抵挡不住肱骨头过度向上的滚动，再有就是肱骨头向上的力量过大，像三角肌、肱二头肌、肱三头肌，他们的力量过大，向上滚动的力量远大于向下滑动的力量，也会导致的撞击产生。同样冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌的异常，是不是可能也会由于支配其的神经异常而导致的？像肩胛上神经支配冈上肌、冈下肌，腋神经支配小圆肌，肩胛下神经支配着肩胛下肌，神经的异常也有可能导致其所支配肌肉的异常。

此外肱骨外旋不足也就是我们前面举得例子，两辆在同一车道行驶的车辆，后车车速大于前车车速，如果后车不转向到另一车道或者转的角度不够大，这两辆车就会相撞，同理我们在讲肩肱节律的时候讲过在肩部外展时伴随着肱骨外旋的运动，如果外旋不足肱骨大结节就会与喙肩弓发生撞击。那么使肱骨向外旋转的肌肉力量不足像冈下肌、小圆肌、三角肌后束或者是使肱骨向内旋转的力量过大像胸大肌、背阔肌、大圆肌、肩胛下肌、三角肌前束，都会导致撞击产生。同样如果支配他们的神经出现问题，神经所支配的肌肉就可能会发生问题。