充血性心力衰竭在胸部X线上的影像学表现汇总

【编者按】本文将讨论充血性心力衰竭在胸部X线上的影像学表现。

引言

图一

充血性心力衰竭(CHF)是由心脏衰竭、循环高阻或液体超负荷所致输出不足的结果。

左心室(LV)衰竭最常见，并导致心输出量降低和肺静脉压升高。

LV衰竭将导致肺血管扩张、液体渗入间质和胸腔，最后进入肺泡引起肺水肿。

右心室(RV)衰竭通常是长期左心衰竭或肺部疾病所致，导致体循环静脉压增加引起相关组织和腹部脏器水肿。

上图为CHF患者胸片可见的一些特征。

图二

肺静脉压升高与肺毛细血管楔压(PCWP)有关，可分为几个阶段，每一个阶段有自己的胸部影像学特征(图二)。

这个分级系统提供了充血性心力衰竭表现的逻辑顺序。

然而在日常临床实践中该顺序的一些特征不可见，有时可能根本不存在。

这还可见于慢性心力衰竭、二尖瓣疾病和慢性阻塞性肺疾病患者。

充血性心力衰竭

图三：患者在健康（左）和CHF（右）期间的上叶血管图。

注意血管蒂宽度增加（红箭头）。

I期 - 重新分布

患者直立位正常胸片上，肺上部血管供应量少于肺底部血供。肺血管床有一个重要的存储功能，这种代偿能力可开放之前未灌注血管并引起已充盈血管扩张。这将导致肺血流重新分布。首先达到血流平衡，随后血流从下叶到上叶重新分布。

重新分布这个词适用于直立位拍摄的胸部x线。而在日常临床实践中许多胸片采取仰卧位或半立位拍摄，肺尖和肺底间重力差异会减小。在仰卧位血流平衡，会造成再分布的假象。在这些病例中与旧片对比具有重要意义。

图四

CHF动脉-支气管比增加

动脉-支气管比率

正常上叶血管小于伴行支气管，其比率为0.85(3)。肺门层面上动脉和伴行支气管直径相等，在下叶动脉大于伴行支气管，比率为1.35。当肺部血流重新分布时上叶和中叶的动脉-支气管比率会增加。在肺门区最易观察。

上图为心脏扩大和重新分布的患者。上叶血管直径> 3毫米(正常1 - 2毫米)。注意在肺门水平的动脉-支气管比率增加(箭头)。

图五：（左）正常。 （右） CHF II阶段 间质水肿所致 Kerley B线

II 期- 间质水肿

CHF 的II期特征为毛细血管压增加所致液体渗入间质和支气管周围间质。当液体渗入外周间质间隔时可见Kerley B线 或间隔线。Kerley-B 线为外周1-2cm短水平线邻近肋膈角。这些线垂直于胸膜。

图六：CHF的间质期肺门模糊

当液体渗到支气管血管周围间质时可见支气管壁增厚(支气管袖套征)和血管边界消失(肺门模糊)。

上图为充血性心力衰竭患者。肺血管口径增加，周围水肿导致边界消失。

图七：正常胸部X线（左）和CHF II期肺门模糊（右）

上图为另一充血性心力衰竭患者。

侧位片上清楚的显示肺血管直径增加和模糊的轮廓。

注意间隔线和突出的间质。

此外肺大裂隙明显增厚。

图八：CHF中间质水肿所致间隔线增厚

CT也可显示充血性心力衰竭的表现。

上图的影像上注意以下：

a.间质水肿所致间隔线增厚

b.受累肺部呈磨玻璃影(受累与不受累肺部的HU差异为100 - 150)。

双侧胸腔积液

恶性肿瘤患者中淋巴管性癌病是首要考虑鉴别的疾病。磨玻璃影是肺泡水肿的首要表现和实变的前兆。

III期 -肺泡水肿

图九：III期 -肺泡水肿

该期的特点是液体持续渗入间质，而淋巴引流不能代偿。最终导致液体渗入肺泡(肺泡水肿)和渗入胸腔(胸腔积液)。

肺泡水肿分布受以下影响：

a.重力:仰卧位或直立位及右或左侧卧位

b.阻塞性肺疾病，即液体渗入到轻度肺部病变区。

图十

上图为急性心力衰竭引起严重呼吸困难的住院患者。以下征象表明心力衰竭:伴肺门实变和空气支气管征的肺泡水肿(黄色箭头)，胸腔积液(蓝色箭头)，奇静脉突出和血管蒂的宽度增加(红色箭头)以及心脏轮廓增大(箭头)。

图十一

经治疗后我们仍可看到大心影、胸腔积液和肺血流再分布，但水肿已好转。

图十二

上图为另一入院时肺泡水肿患者，经治疗后好转。

当回观影像图片时，会观察到肺血管蒂宽度和费血流分布的差异。

图十三

胸部CT和X线上水肿均是重力依赖性的，并且密度差异可测出。

图十四

注意几乎在每个叶内都有一个重力依赖的密度差异。这只有当实变由渗/漏出液所致时可见，如CHF中。当实变由感染的分泌液、出血的血液或当毛细血管有渗出（如ARDS）时，该现象不可见。

图十五：仰卧位

上图为患者首次行仰卧位胸片。注意肺水肿几乎仅见于右肺。这一现象的可能解释是患者在拍摄X线前一段时间处于右侧卧位。

来源：轻盈医学App社区