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创伤性下丘脑损伤(traumatic hypothalamic injury， THI)是重症颅脑外伤的一个特殊类型，除颅脑外伤外，还伴有因下丘脑功能受损引发的一系列特殊临床综合征，病死率和致残率居全身性创伤首位。其完整的定义是遭受颅脑损伤过程中，由于颅底骨折或头部受外力打击，直接伤及丘脑下部或因脑外伤后颅内血肿、水肿、颅内压增高等使丘脑下部血供受到影响，产生继发性缺血及损害而出现的特殊临床综合征。 今天中国神经精神界（公众号：中国神经精神界）将在本文介绍THI的临床分型和部分临床表现及处理原则，明天（2014年11月27日）将在创伤性下丘脑损伤临床分型及治疗要点（下）中继续与您介绍更多THI的临床表现及处理原则。 THI 的分型 原发性THI：由下丘脑直接受到创伤所致，临床较为少见。有文献报道20 例THI 仅有4 例为原发性THI。章剑剑等报道 1 例枪击致原发性THI，朱伟杰等报道 1 例烟花爆炸致原发性THI。上述 6 例均有脑干损伤，且伴有鞍区及附近部位颅底骨折，损伤以微小出血性改变多见，可能与细小穿通支血管撕裂有关。CT 检查示丘脑下部异常信号或 MRI 检查表现为局部斑点状高信号。 继发性THI：临床发生的THI多为继发性，故首先要处理原发病变。防治颅内血肿、脑挫裂伤和脑水肿所致的颅内压增高是继发性THI 治疗的关键，同时也是防止继发性THI 发生的决定性措施。 THI 的临床表现和处理原则 1、高热 THI 引起的高热常规使用解热药无效，应采用各种物理和药物方法将患者体温控制在38.5℃以下，以控制下丘脑的过度兴奋状态及发作性自主神经功能紊乱，降低脑耗氧量和乳酸堆积，减轻酸中毒。 ①亚低温(32 ~34℃)治疗:急性重症脑血管病采用亚低温治疗的实验和临床应用是近年研究的一个热点。 研究发现亚低温的保护机制是多途径的，能降低脑耗氧量和乳酸堆积，减轻酸中毒，维持正常脑血流和能量代谢，还能减轻血脑屏障的破坏，特别是伴昏迷的患者，及早采用亚低温治疗，对脑的保护作用可在一定程度上降低患者的致残率、病死率。国内很多专家采用此方法治疗高热都收到较好的效果。 ②物理降温:采用冰帽、冰毯持续冷敷。 ③药物治疗:可持续小剂量使用冬眠药物，如氯丙嗪25 ~50 mg，肌内注射或静脉滴注，每日2次，儿童每次0.5 ~ 1.0 mg/ kg。效果不佳者可试用静脉滴注冷0.9% 氯化钠注射液(4 ~ 6℃)或冷甘露醇。 2、尿崩症 临床对THI 的认识和讨论最初缘于伤后出现的尿崩症，国内、外学者在二十世纪九十年代即有专门诊断和治疗讨论。水代谢的高级中枢位于丘脑下部，通过该部位口渴中枢和抗利尿激素产生及释放调节正常人水平衡。当下丘脑受损时，抗利尿激素分泌和释放障碍，导致严重神经内分泌功能紊乱，抗利尿激素分泌减少造成肾小管对水分的重吸收减少，排出大量低渗尿，发生尿崩症。THI 尿崩症发生率占同期颅脑外伤患者的1.1‰ — 2.9%。 尿崩症分为原发性和继发性，伤后 3 d 内急性发病常见于颅脑损伤重且直接损伤到下丘脑- 垂体系统的原发性损害。继发性尿崩症较原发性尿崩症创伤轻，为颅内病变造成丘脑供血系统继发性损害所致。THI 尿崩症发生时间文献报道不一，可于伤后或手术后24 h 出现， 多数在7 d 内发生；也有入院后31 d、45 d发生的报道。创伤或手术后较长时间发生的尿崩症是否与颅内感染等继发性因素有关，目前尚缺乏报道。 临床上确诊尿崩症后应停用甘露醇等脱水药物，每日记录24 h 尿量，准确把握电解质变化，依据尿量静脉补充非电解质液体，维持水平衡及保持内环境稳定。 ①氢氯噻嗪:25 mg，每日3 次口服或鼻饲。其机制是削弱肾脏对游离水的排泄，对尿崩症患者有反常的抗利尿作用，为临床常用药物之一。氢氯噻嗪单独使用效果较差时，需和其他药物合用，同时要注意钠的摄入。 ②卡马西平:可促进抗利尿激素分泌。临床多采用0.1 g，每日3 次口服或鼻饲，可与氢氯噻嗪同时使用，将尿量减少到每日2500 ~4000 ml，再使用2 周后逐渐停药，若3 周左右仍不能控制应尽快改用其他药物。③垂体后叶素:具有明确的加压、抗利尿作用。分长效和短效两种。如首选其他药物治疗1 周尿量仍不能控制时应考虑使用长效垂体后叶素，长效垂体后叶素必须从小剂量开始，每日或隔日1 次，每次0.15 ml，逐渐增加剂量，切忌短期内反复应用。有学者认为其最多用至0.80 ml，若24 h 尿量>6000 ml，则首先给予短效垂体后叶素，5 ~ 10 U 皮下注射，每8 h 1 次。应将尿量控制在2000 ~3000 ml，根据尿量控制用药剂量。 ④去氨加压素:由于其抗利尿作用强而升压作用弱被国内外专家给予充分肯定，服药当天尿量可迅速减少，服药2 周后每日尿量均能得到控制。国外医院自二十世纪90 年代开始应用，二十一世纪以来，国内很多医院也广泛开始应用。去氨加压素成人肌内注射常规剂量为4μg，每日2次，依据尿量调节用量，尿量控制在3000 ml左右后改用去氨加压素口服。 更多内容，中国神经精神界（公众号：中国神经精神界）明天发布！ （来源：临床误诊误治） |
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