【引用本文】 郑恢超，田 跃，王 李，等. 对ASCRS 2016版《便秘评估与管理临床实践指南》的理解与思考[J]. 中国实用外科杂志,2018,38(8):898-901.
对ASCRS 2016版《便秘评估与管理
临床实践指南》的理解与思考
郑恢超，田 跃，王 李，叶景旺，童卫东
中国实用外科杂志,2018,38(8):898-901
美国结直肠外科医师学会（ASCRS）于2016年发布了《便秘评估与管理临床实践指南》，该指南在2007年发布的《便秘治疗临床实践参考》的基础上进行补充与更新。在便秘的评估方面：强调了病史采集和体格检查的重要性，对肛门直肠生理学检查、结肠传输试验、排粪造影等传统检查项目均给予1类推荐。在便秘保守治疗方面：虽然指南对短期使用刺激性泻药、生物反馈治疗均给予1类证据推荐。但笔者认为对于刺激性泻剂的应用仍应保持审慎态度。在便秘的手术治疗方面：对全结肠切除回肠直肠吻合术给予1 类推荐，对次全结肠切除盲肠直肠等各种吻合方式也给予客观的评价；对直肠前突的手术治疗给予1B 类推荐。对现有的治疗方法均无效的顽固性便秘病人，永久性肠造口术作为最后的一个选择也给予1类推荐，这一点值得关注。综合来看，该指南侧重于内容的广泛性与包容性，为临床决策提供有用的信息，而不是重在规范具体的治疗方法。
基金项目：国家自然科学基金（No.81270461，No.81570483，No.81770541）；重庆市自然科学基金重点项目（No.CSTC2013jjB10025）
作者单位：第三军医大学大坪医院普通外科胃结直肠病区，重庆 400042
通信作者：童卫东，E-mail：vdtong@163.com
便秘的病因是多样性的，除内在因素外，还包括很多外在因素如饮食、药物、代谢、社会心理因素等。因而便秘的症状与严重程度往往需要进行个体化评估，尤其是顽固性便秘临床诊治更为棘手。本文将美国结直肠外科医师学会（ASCRS）2016版《便秘评估与管理临床实践指南》进行重点内容解读，并结合笔者自身经验对其进行客观评价，期望有助于便秘临床实践的决策。
ASCRS在2007版《便秘治疗临床实践参考》的基础上，组织ASCRS 委员分析了截止2015年6月有关成人便秘的相关研究、系统回顾与Meta分析等所有英文文献，制定了2016版《便秘评估与管理临床实践指南》［1］（以下简称指南）。该指南侧重于内容的广泛性与包容性，目的是为临床决策提供有用的信息，而不是规定具体的治疗方法。该指南强调任何具体的治疗方法必须由医生依据病人的个体情况作出最终判断。
推荐等级由推荐等级标准、评估、发展与评估系统（表1）［1-2］形成，并得到整个临床实践指南委员会的认可。
（1）仍然强调对便秘病人进行有针对性的病史采集和体检。推荐等级：基于低或极低质量的证据强推荐，1C。
便秘是良性疾病，全面的病史采集和体检有以下几点益处：①排除威胁生命的严重疾病，如肿瘤等。②可能发现一些可以调整的因素，如饮食、饮水过少、行动障碍和可能导致便秘的药物。③可能发现潜在的精神疾病、神经系统疾病以及内分泌疾病，从而得以治疗帮助缓解便秘症状。④可以协助区分便秘亚型，如慢传输还是出口梗阻等。指南强调直肠指检可以初步了解肛门括约肌张力、是否存在矛盾的耻骨直肠肌收缩、直肠前突的薄弱区、肛门和直肠的肿块、狭窄和粪便嵌塞。女性病人还应对阴道进行评估，以便确定是否有直肠前突和膀胱膨出。
（2）便秘相关量表或评分系统对便秘的性质、严重程度和对生活质量影响的评估是有效的。推荐等级：基于低或极低质量的证据的弱推荐，2C。
评估便秘的严重程度及其对生活质量影响的客观指标有助于医护人员决定疗程或是否需要作更多的诊断性检查。虽然罗马标准被用于诊断便秘及其亚型，但是无法对便秘的严重程度进行评估。临床可用的量表包括便秘评估表、便秘评分系统、病人便秘症状调查问卷评估、Knowles-Eccersley-Scott症状评分、Garrigues问卷调查、中国便秘问卷调查和便秘严重程度评估表。通过量表评分可以对疾病的严重程度进行分度，也是判断疗效的可行方法。
（3）肛门直肠生理学检查和结肠传输试验有助于找出顽固性便秘病人的潜在病因。推荐等级：基于低质量证据的强推荐，1C。
主要指肛门直肠测压、肌电图等，对于诊断盆底功能障碍、盆底肌痉挛、巨结肠等有重要价值。用不透射线标记物、扫描、无线动力胶囊进行结肠传输功能检查是判断结肠传输功能的适当方法。其中以不透射线标记物法最常用，因其价格低廉、简便易用，已经广泛应用于临床。
（4）排粪造影。MRI排粪造影或经会阴超声排粪造影有助于发现与排便梗阻有关的解剖异常。推荐级别：基于低质量证据的强推荐，1C。
影像学检查（如排粪造影）对于发现直肠前突、肠疝、内套叠或脱垂等与便秘有关的解剖异常很有帮助。慢性便秘病人的排粪造影异常率达90.9%［3］。排粪造影可以清晰地显示后盆腔解剖缺陷以及盆底功能状况。MRI排粪造影避免了病人的辐射暴露，而且对于显示前盆器官（膀胱、阴道）的异常有很大优势。MRI最主要的缺点是病人仰卧位，不能模仿正常的排便姿势。指南中虽然指出经会阴超声排粪造影有较高的敏感度与特异度，但限于技术条件临床应用较少。
（1）便秘的早期治疗是调整饮食，包括纤维素和水分的补充。推荐等级：基于中等质量证据的强推荐，1B。
饮食调理是便秘治疗的基础。增加水分和纤维素的摄入作为便秘最重要的一线治疗方法是公认的。2011年以来的6项随机对照临床研究比较了摄入纤维素组与使用安慰剂组或不治疗组对成人慢性特发性便秘的疗效［4］，结果发现使用可溶性纤维素后，有86.5%的病人症状有所改善，而使用安慰剂后症状有改善的病人只有47.4%。
（2）使用渗透性泻药（如聚乙二醇、乳果糖）治疗慢性便秘是恰当的。推荐等级：基于中等质量证据的强推荐。即1B。
聚乙二醇和乳果糖是最常见的渗透性泻药，在我国应用也非常普遍。 指南中对聚乙二醇和乳果糖治疗慢性便秘和粪便嵌塞给予了充分的肯定。一些研究结果表明聚乙二醇在增加每周排便次数、改善粪便性状、缓解腹痛等方面均优于乳果糖，认为应优先使用聚乙二醇治疗慢性便秘［5］。
（3）使用刺激性泻药（如Bisacodyl）在短期内作为慢性便秘的二线治疗药物是合理的，推荐等级：基于中等质量证据的强推荐，1B
指南对刺激性泻剂的应用给予推荐等级1B，主要是基于英国的一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验，该研究证实了根据罗马Ⅲ标准诊断的慢性便秘病人口服比沙可啶片4周的有效性和安全性［6］。然而该研究没有对比沙可啶治疗慢性便秘的长期疗效进行评估［6］，而且缺乏其他常用刺激性泻剂（如大黄、番泻叶、酚酞）的数据。鉴于许多研究认为刺激性泻剂对肠壁内神经元有损伤，笔者仍然认为需要慎重应用，至少不应该长期、反复使用。
（4）对新药应用的考虑（如鲁比前列酮和利那洛肽），推荐等级：基于中等质量证据的弱推荐，2B。
鲁比前列酮（Amitiza）是一种肠道2型氯离子通道激活剂，被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗成人慢性特发性便秘、阿片类药物治疗成人非癌性疼痛时引起的便秘，同时还用于治疗患有便秘型肠易激综合征且年
龄≥18岁女性病人［7］。利那洛肽（Linzess）是一种强效的鸟甘酸环化酶激动剂，在美国被批准用于治疗慢性特发性便秘和便秘型肠易激综合征。但目前这两种药物在国内应用尚不多。其他新药如普芦卡必利（prucalopride）等在临床取得了较好疗效，但指南中未做特别推荐。
（5）生物反馈治疗是盆底功能障碍的一线治疗方法。推荐等级：基于中等质量证据的强推荐，1B。
指南对生物反馈治疗给予较强的推荐（1B）是符合临床实践的。生物反馈治疗可增加自主排便的次数，减少手助排便，同时具有更高的排便满意度。生物反馈治疗最大的优点是安全、无创，对改善盆底功能障碍有较好的效
果［8］。特别是便携性生物反馈治疗仪有望给病人的家庭治疗带来长期的益处。但治疗前如果存在便秘症状评分较高、高直肠感觉阈值、结肠传输时间延迟，则生物反馈疗法对盆底功能障碍的病人效果差。
（1）难治性结肠慢传输型便秘的病人可能从全结肠切除、回肠直肠吻合术中获益。推荐等级:：基于低质量证据的强推荐，1C。
如前所述，有关术式的选择，指南只是列举了目前发表的各种不同术式的研究结果，期望帮助临床医师根据病人的具体病情做出合适的选择，并未对某一术式进行特别推荐。但指南特别强调，节段性结肠切除术治疗慢传输型便秘的失败率高达100%［9］，而采用全结肠切除、回肠直肠吻合术（TAC-IRA）可达到较好的临床缓解（50%~100%）。指南同时指出 TAC-IRA 术后较高的慢性腹痛、腹胀、腹泻发生率是导致病人生活质量较低的主要原因。尽管如此，仍有＞90%的病人表示愿意再次接受TAC-IRA治疗便秘。指南对经腹腔镜全结肠切除回肠直肠吻合术也给予认可，而且一项回顾性研究结果表明开放与腹腔镜两种术式的疗效相当，但腹腔镜手术并发症较少。
指南中例举了常见的保留回盲部功能的术式，包括经腹或经腹腔镜结肠次全切除术、盲肠-直肠侧侧吻合术或逆蠕动盲肠直肠吻合术，以及金陵术等。与TAC-IRA术相比，这些术式也取得了满意的疗效，而且由于保留了回盲瓣，可以减少术后腹泻的发生。但也有研究认为结肠次全切除盲肠直肠吻合术后的病人更有可能出现持续性便秘，而且病人的满意度较低（73%）。
（2）伴随出口梗阻的慢传输型便秘病人，在行TAC-IRA之前需要对盆底功能障碍进行个体化治疗。推荐等级：基于低质量证据的弱推荐，2C。
为减少慢传输型秘病人术后的便秘复发率，术前评估是否合并有出口梗阻和盆底功能障碍非常重要。慢传输型便秘伴盆底功能障碍的病人，在接受结肠次全切除术前应接受生物反馈疗法。当排粪造影发现慢传输型便秘伴有直肠内套叠、直肠前突或肠疝时，推荐先处理相关的出口梗阻原因，然后再行或同时行TAC-IRA。
（3）对直肠前突，在排除功能性病因之后，可以考虑手术修复。推荐等级：基于中等质量证据的强推荐，1B。
直肠前突修补术常用经阴道、经直肠或经会阴3种手术入路。对有出口梗阻症状而且直肠前突＞4 cm［10］时，指南推荐行直肠前突修补术。
有关人工合成材料或生物补片的应用，指南未进行评价，但指出无论是经阴道或经会阴途径的直肠前突修补术，补片腐烂的报道值得关注。植入补片和生物材料后，是否会显著改善复发率及术后功能尚不清楚。从指南例举的3项研究结果看，用或不用补片对预后与功能改善差别不大。
理论上，与经阴道直肠前突修补相比，经直肠入路修补术的术后性功能障碍与排便功能障碍发生率应该更小，同时可以解决近80%病人的其他肛门直肠疾病。经直肠与经阴道直肠前突修补术并发症发生率也相同。一项前瞻性研究对分别行经阴道直肠前突修补术与经直肠直肠前突修补术的30例病人进行了比较，研究结果显示手术后12个月出口梗阻症状均得到改善（93% vs. 73%），两组病例均未发生性交痛，经阴道修补组的病人复发率更低（7% vs. 40%）［11］。
（4）不推荐经肛吻合器修补治疗直肠前突与直肠内套叠。推荐等级：基于中等质量证据的弱推荐，2B。
有多种经肛吻合器方法修补直肠前突和直肠内套叠。早期报道表明这些方法均能改善直肠排空，但缺乏对照研究。指南认为经肛门吻合器直肠切除术（STARR）后较高的并发症发生率是影响其推荐等级的主要原因。一些针对STARR术后病人的临床研究结果差异较大，有待进一步观察。
（5）直肠内套叠的手术治疗，在非手术治疗失败后，可考虑。推荐等级：基于低质量证据的弱推荐，2C。
有关直肠内套叠（直肠内脱垂）的术式非常多，包括各种直肠固定术、Delorme手术和Ripstein手术等。虽然手术修补可解决解剖学异常，但很多修补手术对改善病人排便功能不理想，甚至还可能进一步加重。指南对腹侧补片直肠固定术给予了初步肯定，值得今后在临床尝试。
（6）阑尾造口术或盲肠造口术进行结肠顺行灌洗治疗难治性便秘。推荐等级：基于低质量证据的弱推荐，2C。
顺行结肠灌肠最多采用的是阑尾造口灌洗，主要用于顽固性、难治性便秘，特别是不能耐受其他手术时。主要缺点是手术并发症发生率高，通道狭窄的发生率可达23%~100%。有限的数据认为有强烈治疗愿望的便秘病人可选择该方法，尤其对神经源性便秘病人的治疗成功率最高。
（7）骶神经刺激是治疗慢性便秘的有效方法，但美国FDA目前还未批准该方法用于慢性便秘的治疗。推荐等级：基于中等质量证据的弱推荐，2B。
除美国以外，骶神经刺激（SNM）在许多国家与地区已用于慢传输型便秘和出口梗阻型便秘的治疗，并取得了较好的结果。尽管现有证据表明SNM治疗慢性便秘是有效的，但大多数已发表的研究未设置对照组、对便秘的定义也不一致，也没有统一评价便秘改善的方法。
（8）不推荐全直肠切除、回肠贮袋肛管吻合术。推荐等级：基于低质量证据的弱推荐，2C。
关于全结肠直肠切除、回肠贮袋肛管吻合术（IPAA）治疗顽固性便秘的文献报道较少。大多数病人以前曾行经腹全结肠切除、回肠直肠吻合术。指南认为IPAA术在临床获益不明的情况下，现有文献还不能证明发生并发症的风险是合理的。在考虑行该手术之前，应先尝试其他治疗方法，并与病人充分沟通。
（9） 顽固性便秘病人治疗失败或无法选择现有的其他治疗方法，应考虑行回肠造口术或结肠造口术。推荐等级：基于低质量证据的强推荐，1C。
肠造口术作为一种极端的术式，在国内很少选择。而指南对这一选项的推荐竟然是1C 级别。很多文献均报道了回肠造口术的应用。回肠造口术有很高的便秘缓解率［12］，但须考虑到术后脱水、造口旁疝和造口回缩的隐患。很少证据支持应用结肠造口术治疗便秘。对于其他所有治疗方法均失败的病人，永久性肠造口术是可能的选择。
（参考文献略）
（2018-07-10收稿）
