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【引用本文】赵学飞，王明刚. 老年嵌顿性腹股沟疝治疗策略[J]. 中国实用外科杂志,2018,38(8):880-884.
老年嵌顿性腹股沟疝治疗策略
赵学飞，王明刚 中国实用外科杂志,2018,38(8):880-884
在我国老龄化社会背景下，老年病人逐渐增加，腹股沟疝在老年病人中发病率较高，其中不乏出现嵌顿的情况。老年病人基础疾病多，机体代偿能力差，一旦出现嵌顿治疗难度大，术前准备时间短，围手术期并发症发生率较高。传统观点认为针对此类病人的首要任务是解除嵌顿，其次是行疝修补术。老年病人如何选择急诊手术方式直接影响预后。开放手术因可采用局部麻醉，适用范围广，能够减少对老年病人全身的干扰。腹腔镜手术具有探查腹腔的优势，特别适合于腹股沟嵌顿疝的情况，但全身麻醉限制了其应用。此外，老年嵌顿性腹股沟疝病人围手术期的管理也应引起重视，综合评估才能提高治疗效果，降低并发症的发生率。
老年病人是嵌顿性腹股沟疝的高发人群，有文献报道嵌顿性腹股沟疝的手术已成为老年病人中最常见的急诊手术［1］。老年病人嵌顿性腹股沟疝修补术具有较高并发症发生率和病死率，尤其年龄>80岁的高龄病人外科手术后的病死率有增高的风险，而嵌顿性腹股沟疝急诊术后死亡风险更是增加5～15倍［2-3］。造成这一结果的原因，主要是老年病人作为一个特殊的群体，常伴有多种慢性疾病，身体基础水平和代偿能力差，对其行临床处置需更为谨慎，任何一个环节的决断失误，都会增加并发症的发生风险。笔者针对老年嵌顿性腹股沟疝病人的治疗特点加以阐述。
急诊嵌顿性腹股沟疝病人就诊时，完善心肺肾等重要器官功能检查至关重要。老年病人群体往往合并冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、慢性阻塞性肺疾病、肾功能不全等慢性基础疾病，合理选择麻醉方式关系到病人术中和围手术期安全。手术并发症和麻醉并发症均可能导致治疗失败，足见麻醉方式合理选择的重要性。 临床中常用的麻醉方式有3种，即局部神经阻滞麻醉（以下简称局麻）、椎管内麻醉以及全身麻醉（以下简称全麻）。局麻方式目前在腹股沟疝修补术中应用最多、最广泛［4-6］。局麻的优势在于安全性高，对病人心肺等重要器官功能要求低、影响小，术后疼痛轻，尿潴留、恶心、呕吐等并发症发生率较低，并且恢复饮食、下床活动所需时间短［7-9］。这些优势在老年病人身上体现更为明显，尤其是急诊嵌顿疝的老年病人，多篇文献均推荐将局麻作为腹股沟疝修补术的首选麻醉方式［4，10-12］。但术中疼痛感知是局麻手术普遍存在的一个问题［13］，尤其在嵌顿疝手术中，过多的疼痛刺激，可能会增加老年病人心脑血管并发症的风险。因此，笔者建议老年嵌顿性腹股沟疝病人进行局麻手术时，需要有麻醉医师在场，监护的同时适当予以止痛及镇静药物［10，14-15］，以获得更好的治疗效果。 全麻对病人心肺功能要求较高，术中、术后心脑血管并发症发生风险较高，术后禁食水、卧床恢复时间较长，一定程度上限制了其在老年病人中的应用。但在嵌顿性腹股沟疝手术中，一旦明确有肠管缺血坏死，需要行肠切除术，就只能选择在全麻下进行。此外，术式的选择也影响着麻醉方式的选择。腹腔镜手术最适宜的麻醉方式是全麻，虽然有文献报道在椎管内麻醉下进行腹腔镜腹股沟疝修补术获得了满意的结果［16-17］，但老年病人往往伴有腰椎的退行性改变，椎管狭窄、椎间隙变窄，给麻醉的实施增加了难度和副损伤的风险。并且老年病人服用抗凝药物的现象较普遍，凝血机制异常使得椎管内麻醉风险增加。因此，在老年嵌顿性腹股沟疝手术中，无论采用何种手术方式，笔者并不建议将椎管内麻醉作为首选。
传统观点认为嵌顿疝手术主要目的是解除嵌顿、还纳内容物、避免或减少感染，疝修补位列其次，甚至将嵌顿疝列为疝修补术禁忌证，主张二期修补。在无张力疝修补术出现之前，传统组织缝合修补术是腹股沟疝治疗的惟一手段，既往对于嵌顿性腹股沟疝的治疗，也大多采用此类手术。Hernández-Irizarry等［18］在一项基于人群的研究中发现，过去近20年间在当地所有急诊腹股沟疝手术中，传统组织缝合修补术占60%。Bassini手术、McVay手术均可应用于腹股沟嵌顿疝的修补，但发生嵌顿时局部组织粘连、水肿、瘢痕形成，其术后疼痛发生率及复发率较高。Shouldice手术理念上接近现代无张力疝修补术，但老年腹股沟疝嵌顿病人组织薄弱，缝合时易撕裂，因此在嵌顿疝中使用较少。 随着无张力疝修补术的发展，择期腹股沟疝的治疗结果令人满意，但对于急诊嵌顿性腹股沟疝的治疗却始终存在争议。争议的焦点就在于嵌顿性腹股沟疝无张力修补术后感染的问题。传统观点认为不应在污染的区域内使用补片［19］。但现在很多学者却反对这一观点，到目前为止，能否在嵌顿性腹股沟疝这一潜在污染或已污染的区域内使用补片仍然没有统一的意见。 1997年Pans等［20］首次报道了在绞窄性腹股沟疝修补术中使用补片的研究，并获得了满意的结果。研究中35例绞窄性腹股沟疝的病人全部位接受补片修补，其中9例术中行肠切除，术后2例未切除肠管的病人出现了切口感染，但没有清除补片的必要，在4年多的随访中仅1例复发［20］。近年来，很多学者针对这一问题进行研究，希望能找到有力证据证明补片在嵌顿性腹股沟疝手术中使用的安全性，但关于这方面的随机对照研究样本量均偏小，且缺乏长期随访结果。尽管如此，还是能从数据中看出，补片修补对于嵌顿性腹股沟疝是安全的［21］。Atila等［19］在前瞻性临床观察队列研究中，使用重量型聚丙烯补片对95例嵌顿性腹股沟疝及股疝病人行修补手术后得出结论，不可吸收补片在急诊嵌顿性腹股沟疝修补术中的应用是有效的。Bessa等［22］在一项历经10年涉及234例嵌顿性或绞窄性腹股沟疝的前瞻性研究中得出结论，补片的使用与并发症的发生并无关联，且术后复发率低。Hentati等［23］的Meta分析结果显示，在对绞窄性腹股沟疝的治疗中，补片修补手术的切口感染率和复发率均低于非补片修补手术，但结果并不能支持其推荐在肠切除的病例中使用补片。通过以上这些结果可以认为嵌顿性腹股沟疝手术不应作为补片修补的绝对禁忌证，即使是存在肠切除的情况下亦是如此［24］。笔者认为Lichtenstein手术作为无张力疝修补手术的代表，因其补片放置层次位于腹外斜肌腱膜下，由于腹股沟管后壁的加强导致补片与疝囊及疝内容的隔离，大部分情况下不需要放置引流，应作为老年腹股沟嵌顿疝病人的首选术式。 腹腔镜修补术对于择期腹股沟疝病人的治疗效果已被承认，并被广泛推广。虽然已有关于腹腔镜修补术治疗嵌顿性腹股沟疝的报道［25］，但对于腹腔镜修补在嵌顿性腹股沟疝中的应用，还是持怀疑态度［26］。 Yang等［27］回顾性分析73例嵌顿性腹股沟疝病人后认为经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP）在嵌顿性腹股沟疝的急诊治疗中是安全有效的，并在评估疝内容物及降低切口感染率方面具有优势。Leibl等［25］也在前瞻性研究中得出了TAPP在急诊手术和择期手术中的临床结果无明显差异的结论。Rebuffat等［28］回顾分析28例接受TAPP的嵌顿性腹股沟疝后得出结论，在适合的病人中，TAPP对急诊嵌顿性腹股沟疝而言是一个很好的选择。对于完全腹膜外疝修补术（TEP）在嵌顿性腹股沟疝中的应用，Ferzli等［29］及Choi等［30］在两项回顾性研究中得出了相似的结论，即TEP在急诊嵌顿疝中的应用是安全有效的，但对于嵌顿内容物的观察与评估则不及TAPP。此外，Yang等［31］前瞻性对比了嵌顿性腹股沟疝的腹腔镜手术（包括TAPP与TEP）与开放手术，结果显示腹腔镜手术组拥有更低的并发症发生率。Deeba等［26］对于腹腔镜手术治疗嵌顿性腹股沟疝的研究进行了系统回顾，得出的结论是TAPP或TEP对于嵌顿性腹股沟疝的治疗均安全可行，即使是在有肠切除的情况下。其总体并发症的发生率、复发率及住院时间与开放手术相近。 腹腔镜修补术在还纳嵌顿内容物及观察评估嵌顿内容物是否坏死等方面有优势，并兼有创伤小、恢复快等特点。因此，对于有条件的老年病人，腹腔镜手术仍是可以考虑的，但是其学习曲线较长，技术要求较高，且须全麻，笔者建议由高级别医师完成，这样能够在体现微创技术优势的同时保证病人安全及治疗效果。
人工合成补片在急诊手术中的应用仍存争议，尽管众多研究表明在急诊手术中使用补片是可行的，但即使应用轻量大网孔补片，术后感染仍是手术医师所担心的问题。生物补片的出现似乎为病人带来希望，因很多学者认为生物补片具有较强的耐受感染的能力［32-40］。因此建议当存在潜在感染风险时使用生物补片。Franklin等［41］的病例对照研究认为生物补片在感染或潜在污染手术中使用的结果优于人工合成补片。Fortelny等［42］的前瞻性研究对比生物补片在择期与急诊腹壁疝修补术中使用后的结果，结论是生物补片在急诊手术中使用是安全有效的。但Primus等通过回顾既往实用生物补片的文献后认为原始文献的证据级别均较低，不足以说明生物补片在腹股沟嵌顿的使用优于人工合成补片。与之相似，在Kockerling等［43］的系统回顾研究中也不支持在感染区域中使用生物补片优于人工合成补片这一观点。目前少有针对生物补片在嵌顿性腹股沟疝修补术中应用的相关研究，尤其是应用于老年嵌顿性腹股沟疝病人，因组织再生能力差，其应用更加受到限制。因此，人工合成的轻量大网孔补片仍是目前治疗老年嵌顿性腹股沟疝病人的主要选择。
老年病人由于基础疾病较多，尤其是嵌顿性腹股沟疝属急诊范畴，无法提供足够的术前准备，因此更应重视围手术期的管理工作，最大程度地降低并发症发生率。 4.1 凝血功能异常 老年病人身体功能下降，加之可能服用的抗凝药物导致凝血功能的异常，术后可能出现高凝状态增加血栓风险，亦有可能出现低凝状态增加出血的风险。因此，对于老年嵌顿性腹股沟疝病人，应注意围手术期抗凝药物的调整，预防下肢静脉血栓形成。而对于口服抗凝药物而未停用的老年病人应重视替代治疗的重要性，特别是口服华法林的病人，应密切监测国际化标准比值的变化。同时为降低局部出血的风险，适当地压迫也是必要的。 4.2 肺部感染 老年病人机体代偿能力弱，经过手术治疗后可能需要较长的恢复周期，有大量的老年病人因术后长期卧床而出现肺部感染，更有甚者虽手术成功但却死于肺部感染，这样的治疗可以认为是失败的。老年嵌顿性腹股沟疝病人术后应早期活动，疼痛或行动不便不应作为拒绝下床的理由。肺部感染应以预防为主，不应依赖抗菌、化痰、平喘等药物。 4.3 营养支持 在嵌顿解除肠道功能开始恢复后，应尽早恢复饮食，避免肠道功能紊乱。绝大多数嵌顿性腹股沟疝病人虽然合并肠梗阻症状，但在梗阻因素解除后能够恢复功能，不需长时间禁食水。而对于术中有肠切除的老年病人，术后无法避免禁食水状态，笔者建议，在保证能量供应的前提下，减少脂肪乳的应用，因老年病人心脑血管发生意外的风险高，脂肪摄入过多可能诱发心脑血管疾病。另一方面，电解质平衡亦不容忽视，因其是影响肠道功能恢复的一项重要因素。 4.4 其他 老年腹股沟嵌顿疝病人病情复杂，围手术期可能出现各种各样的并发症，诸如尿潴留、认知功能障碍等，应引起外科医生的足够重视，以全面分析病人病情。 综上所述，嵌顿性腹股沟疝急诊术后并发症发生率高于择期手术，老年病人更是如此，且因这一群体的特殊性，术后死亡率及并发症发生率均有明显升高。老年病人一旦确诊嵌顿性腹股沟疝，需立即就医并且尽快手术治疗。对于麻醉方式、手术方式、补片选择和围手术期管理，需根据病人的具体情况决策。对于多数老年嵌顿性腹股沟疝病人而言，局麻下开放式无张力疝修补术是值得考虑的。此外，老年腹股沟疝病人，尤其是高龄病人，对于等待与观察的策略应重新审视，因年龄的增长，疝嵌顿的风险也随之增加，而老年病人在择期手术中的获益明显高于急诊手术，因此笔者建议老年腹股沟疝病人应在条件允许下尽早择期行腹股沟疝修补术。 （参考文献略） （2018-05-07收稿）
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