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早泄(premature ejaculation,
PE)是成年男性中最常见的性功能障碍性疾病。发病率约22.7%，远高于勃起功能障碍(ED)的发病率(约12%)，随着人们对早泄愈来愈重视，其治疗方面的研究已取得了较大进展，本文就此做一综述。
一、心理治疗
早泄的心理治疗主要是指行为疗法，始于20世纪70年代，主要包括Semans的“停止－开始”训练和Masters与Johnson的“阴茎挤捏”训练。它要求女方反复刺激阴茎至有射精紧迫感时，再用挤捏法使阴茎萎软，如此反复数次后再射精。通过上述方法可提高患者射精兴奋阐值和对性刺激的耐受性，但需要夫妻双方持久、密切的配合，不少病人因为难于遵循规则而告失败。
De caufel等用新的功能性－性学疗法(new functional-serological
treatment)治疗早泄取得了与传统的行为治疗相同的效果。该方法中将性冲动分4期:勃起期、性兴奋可调期、射精紧迫期和射精期。每期都有特定的表现，如在性兴奋可调期有肌张力增高、胸式呼吸并呼吸加速、骨盆运动加快、性快乐感增强等。由于射精是不能有意识地控制而性兴奋是可以调控的，所以治疗的关键是延长性兴奋可调期。患者需熟知每期的表现以帮助他了解处在哪一期，当快到达射精迫近期时，主要通过调整骨盆运动降低肌张力、减慢呼吸频率并用腹式呼吸等方式使性交过程较长时间处于性兴奋可调期。对比传统的行为疗法，此方法无需反复停止刺激至射精即能提高患者的射精控制力，夫妻双方的依从性更高。但要求患者有较好的性冲动分期判断能力和身体控制能力，所以部分患者可能难以体会和掌握。
二、药物治疗
(一)口服药物治疗
1.抗抑郁药:目前治疗PE的抗抑郁药主要有氯丙咪嗪(clomipramine)、曲唑酮(trazodone
),氟西汀(fluoxetine),舍曲林(sertraline )、帕罗西汀(paroxetine )等。
(1)氯丙咪嗪是三环类抗抑郁药，其治疗PE的机理可能是同时作用于5-羟色胺(5-HT)转运体和去甲肾上腺素(norepinephrine.
NE)转运体以抑制5-HT与NE的再摄取。
Segraves等对20例PE患者进行了随机双盲对照研究发现:经氯丙咪嗪25mg和50mg治疗后，平均射精潜伏期(IELT)分别为6.lmin,
8.4min，而安慰剂组仅为50s ， P <
0.05。且两组中患者性欲、勃起程度、射精时间、射精质量及性交满意度均有明显改善，而安慰剂组无变化。说明小剂量氯丙咪嗪显著有效。氯丙咪嗪的副作用主要有恶心、口干、便秘、睡眠障碍等，且与剂量呈正相关，所以提倡25mg/d,最高50mg/d。
(2)曲唑酮是属于三唑吡啶类抗抑郁药，同时也是一种弱的α肾上腺素能阻滞剂，干扰外周交感张力，松弛朋茎血管平滑肌，增加血流，引起阴茎勃起，所以临床上较先用于治疗勃起功能障碍(ED
);其治疗PE的机理主要是选择性抑制5-HT和去甲肾上腺素再摄取。
周惠耕等对136例PE患者的疗效观察中发现曲唑酮首日25mgx2，后每日增加25mg直至总量150mg，连续服用4周，治疗前IELT均小于2min治疗后显效(>10min)
14例，良好(5－10min )18例，有效(2--5min ) 35例，总有效率为49.3%
(67/136)，治疗前后有显著性差异，且有32例患者性交时勃起硬度增强。所以可用于治疗PE合并ED病人。曲唑酮的主要不良反应有嗜睡、疲乏、头晕、视物模糊等，一般在用药初期出现，病人均可耐受，使用一段时间后即可消失。
(3)选择性5-HT再摄取抑制剂(selective seratonin reuptake
inhibitors
SSRIs)主要有氟西汀、舍曲林、帕罗西汀，其作用机理是选择性阻断5-HT再摄取，5-HT与其受体发生作用而起效。目前发现的5-HT受体亚型有15种，其中至少3种与射精有关，它们是5-HT1A.
5-HT1B, 5-HT2C. 5-HT延迟射精的可能机制是激活了5-HT1B,
5-HT2C受体，而激活5-HT1A受体可加速射精。
潘寿华等将68例早泄随机分为A, B. C
3组，A组每天口服氟西汀20mg至16周，B组每天口服氟西汀20mg至12周，然后改服安慰剂至16周，C组每天
口服安慰剂至16周;分别测定治疗前4周、治疗后12周、14――16周的IELT: A组为:(23.0±12.2)
S。(190.0±85.2 ) S和(192.0±72.5 ) S ; B组为:(26.0±9.4
) S、(190.0±75.6)S和(40.0±12.3)S;C组为:(24.0±9.5)
S,
(38.0±14.6) S和(39.0±12.6) S。 A, B两组平均IELT经氟西汀治疗后与治疗前以及与C组比较均有明显延长，P
< 0.01;但B组在改服安慰剂后14－16周的IELT与治疗前及对照组比无统计学差异，P
>
0.05。说明氟西汀能显著延长IELT，每天服用效果比较明显，但停药后其疗效不能维持，容易复发。
舍曲林抑制5-HT再摄取作用比氟西汀强5倍，选择性大8倍，在3种SSRIs中效价最高。Avdos等将40例PE患者随机分2组:舍曲林组(50mg/d
)及安慰剂组，治疗前IELT分别是42.5s和37s，经过4周治疗后分别为579.5s和66.3s。说明舍曲林能显著延长IELT。
Kim等101对24例PE患者予以舍曲林治疗的研究中，前2周予每日口服舍曲林，后4周按需在下午5点口服舍曲林，结果18例完成了整个疗程，6例退出。18例平均IELT治疗前、第二周和第六周分别为23s.
5.9min和S.lmin，表明舍曲林按需服药也是有效的。
抗抑郁类SSRIs的副作用主要有头晕、失眠、疲劳、恶心、口干、食欲减退、便秘、性欲减退、性高潮及射精延迟等，一般程度较轻，多能耐受，且随治疗时间的延长而逐渐消失。但是帕罗西汀还具有一氧化氮合成酶受体抑制作用，可通过减少一氧化氮的合成而导致ED，这在PE治疗过程中不能忽视。
抗抑郁类SSRI对于早泄的治疗还未通过FDA批准;目前常规用于治疗PE的SSRI类药吸收较慢(最高血药浓度约6h)，排泄时间较长(半衰期9－15h)，且通过细胞色素氧化酶P-450
3A4代谢，与其他药物有交叉反应现象经常遇到。长期使用这些药物的有效率趋于50%－60%，各种副作用50%左右，停药后复发率高，而按需服用的效果往往比长期服用更差，故长期、合理选用它们是个难题。
Dapoxetine是专门为治疗早泄而研发的新型SSRI类药物，经过III期临床对照研究发现它能明显延长PE患者的IELT,促进对射精的控制能力，增加配偶双方的性生活满意度。其药代动力学的特点是吸收和排泄迅速:最高血药浓度出现在1h，半衰期仅为1.2h，明显短于抗抑郁类SSRI药。这说明它可以按需给药。此外Dapoxetin。经过多途径代谢，临床研究中未发现与其他药物起交叉反应现象，且不受饮食、年龄、酒精或西地那非等影响。Francois
Giuliano报道的在北美2个为期超过12周的随机、双盲、对照的多中心三期临床研究中将2614例PE患者随机分为3组，在性交前1-3h分别服用安慰剂、Dapoxetine30mg和Dapoxetine
60mg。结果平均IELT治疗前分别是0.9min, 0.92min, 0.91min，治疗后为1.75min, 2.78min,
3.32min，治疗前后差异显著，P < 0.010配偶双方性生活满意度治疗前分别是51.8%,
52.4%和56.7%;治疗后为55.2%, 70.9%和79.2%，有明显差异，P < 0.05
0感觉有较好的射精控制力的比例治疗前分别是3.5%, 2.5%和3.3%治疗后为26.4%. 51.8%和58.4%，同样也有差异，P
<
0.05。这些结果表明Dapoxetine治疗PE是有效的，且存在一定的剂量依赖性。上述剂量的Dapoxetine是可以耐受的，常见的副反应为轻度恶心，头痛，似乎也与剂量相关。恶心的发生率是30mg组为8.7%a
} 60mg组为20.1%;头痛的发生率是 30mg组为5.9% , 60mg组为6.8% o
2.西地那非:是一种5型磷酸二酯酶(PDEs
)的抑制剂，临床上主要用于治疗ED，其治疗PE的机制，目前尚不清楚，认为可能与其在外周和中枢的作用有关。外周的作用机制包括抑制精囊、输精管、前列腺和后尿道的收缩反应，诱导外周疼痛消失，延长勃起持续时间等三方面。中枢的作用包括减少交感神经冲动而抑制射精，通过中枢NO/cGMP途径调节中枢神经系统活动。
Wang等[应用西地那非、帕罗西汀和阴茎挤捏法对180例单纯PE患者进行3个月的治疗后发现平均IELT分别为6.19 min,
4.89min, 2.76
min，治疗前均<2min.治疗后早泄评分〔CIPE)的平均值分别为1.58, 1.98,
2.91分，治疗前为5}6分。西地那非在射精潜伏期的延长和早泄评分的改善方面明显好于后者。陈洪德等报道36例PE患者持续小剂量西地那非(25mg/d)口服治疗2个月，治疗前的CIPE评分为(21.2813.80)分，治疗后为(38.8314.85)分，两者差异有显著性(P<0.01)。治疗过程中仅有1例出现轻微短暂头痛(2d后自行缓解)。有25例在研究结束后，继续随访3}5个月，期间无服用早泄相关药物，结果发现有21例仍具有较好的疗效，CIPE评分仍未降低，远高于治疗前基线水平，夫妻性生活满意。因此，推测持续口服低剂量西地那非治疗
PE，可能通过改善血管内皮功能、微循环，达到较好的远期疗效;同时，低剂量给药也许可以降低副作用的发生率。西地那非在PE治疗中的效果己比较明确，但机制尚待进一步研究。
3.肾上腺素能α受体阻滞剂:目前用于PE的α受体阻滞剂主要有坦索罗辛、特拉唑嗪、多沙唑嗪和阿夫唑嗪。其作用机制是选择性或非选择性阻断脊髓射精中枢(S1－S4)、射精管、输精管、前列腺、精囊、后尿道平滑肌上肾上腺素能。受体，使上述部位平滑肌松弛，蠕动减少，射精潜伏期延长。有作者应用行为疗法分别结合多沙唑嗪、舍曲林、万艾可治疗、120例早泄患者，对照研究发现结合可多华的疗效明显不如舍曲林和万艾可。上述α受体阻滞剂治疗PE疗效相近，但不如抗抑郁药和西地那非明显，所以临床研究和应用较少。各种α受体阻滞剂的主要区别在于副作用的大小，常见的有头晕、乏力、头痛、体位性低血压等。
(二)局部药物治疗
主要是局部表皮用药，目前有多种喷雾剂或软膏用于治疗PE，它们的主要成分为局部麻醉药。性交前将这些制剂涂抹阴茎头，通过局部麻醉作用来延长射精潜伏期。Busato等应用恩纳乳膏(利多卡因+丙胺卡因)和安慰剂对42个PE病人进行随机、双盲、对照研究后发现，在性交前10――0min涂上恩纳乳膏50mg，性交前一刻即洗去，可明显延长射精潜伏期，平均IELT达到8}9min，而安慰剂组的IELT治疗前后无明显差异。使用局部药物需注意用法及用量:局麻作用过强则导致性快感障碍或ED，过弱常导致治疗失败。
三、手术治疗
PE的手术治疗临床应用较少，主要是阴茎背神经切断术:在阴茎背侧冠状沟处皮肤上做1--2cm的横切口，分离至放射状分布的阴茎背神经，保留主干，切断80%左右的神经，从而降低阴茎的敏感度、延长射精潜伏期。罗康平等报道了改良式阴茎背神经切断术治疗原发性PE
128例报告，改良的方法在于在完全显露阴茎背神经后保留2枝，其余的阴茎背神经切除3cm，该手术的有效率是87.5%。无效16例，可能是阴茎背神经切除不充分或者有遗漏的阴茎背神经。
阴茎感觉过敏或阴茎感觉神经兴奋性增高等器质性因素己被认为是引起早泄的病因。手术中切断了部分阴茎背神经，使阴茎敏感度或神经兴奋性降低，从而延长射精潜伏期。但手术治疗为有创疗法，不作为一线治疗PE，且目前应用较少，尚缺乏进一步的临床对照研究。
四、联合治疗
PE的发病既存在心理因素又可能存在复杂的器质性因素，也往往伴有其他的性功能障碍。临床工作中经常会碰到单一使用行为疗法或药物疗法治疗PE有效，但停用后不久即复发甚至单一治疗方法无效的病例。此时，行为疗法联合药物治疗或不同种药物之间的联合治疗可能更有意义。
1.行为疗法联合口服药物治疗:唐文豪等报道了对120例PE病人行单纯行为疗法、多沙唑嗪+行为疗法、万艾可+行为疗法、舍曲林+行为疗法的临床对照研究。他们将120例病人随机分为上述4组，治疗前的IELT分别为(0.800±0.198
) min,(0.893±0.322)min、(0.733±0.240)min和( 0.850±0.291)
min，治疗后分别为((1.820±0.541) min,(2 .647±0.673)min、(3.633±0.554)min和(
4.853±0.571)min。治疗后4组射精潜伏期均较治疗前有显著性增加，其P值都<0.01。并且四组之间治疗后的射精潜伏期相比也有统计学上显著性差异，P值均<0.01。夫妻双方对性生活满意率:左洛复+行为疗法组>万艾可+行为疗法组>可多华+行为疗法组>单纯行为疗法组。副作用方面，各组均未出现严重不良反应，仅万艾可+行为疗法组有4人出现颜面潮红和头晕。由此可见，在治疗早泄方面，行为疗法联合左洛复优于万艾可和可多华，可作为治疗早泄的一线用药。如病人合并ED，可试用万艾可，如病人合并前列腺增生可试用可多华。
2.局部药物治疗联合抗抑郁药:Atan等对43例PE病人分成两组，第一组26例单纯用氟西汀(20－40mg/d)治疗，第二组17例用氟西汀(
20－40mg/d
)联合利多卡因软膏治疗。8周后第一组中治愈8/26，好转11/26，总有效率19/26;第二组中治愈9/17，好转5/17，总有效率14/17。经统计学分析，两组之间的治愈率及有效率有显著差异，P
<
0.01;联合疗法比单纯氟西汀疗法更有效。射精生理提示，射精兴奋的发生至少由两方面因素决定:一是来自性器官尤其是阴茎的感觉刺激，二是高级中枢的调节。阴茎头表面用药联合抗抑郁药针对这两方面因素同时采取措施，理论上更能延长射精时间，临床对照研究结果与此相符。可作为部分难治性早泄的治疗方案。
3.抗抑郁药联合西地那非:张贤生等将72例PE病人随机分为两组，一组单用舍曲林(50mg/d
)治疗，另一组用舍曲林(50mg/d)联合西地那非(50mg/性交前1h)治疗;结果两组平均IELT、配偶双方性交满意度及治疗后每周性交频率均比治疗前显著增加，而联合治疗组增加更加明显;不良反应发生率如头痛、潮红等联合治疗组要比单纯舍曲林治疗组高，且有统计学差异。但所有出现的不良反应均不严重，患者基本上可以耐受。利用西地那非改善阴茎勃起功能，满意的勃起使患者重获自信，为改善其控制射精的能力提供了有利的心理条件，再结合舍曲林的延迟射精反应作用，对难治性早泄，尤其
合并有ED的早泄，可能有助于改善症状。
综上所述，早泄作为最常见的性功能障碍性疾病之一，已受到了越来越多的重视。但因其病因机制尚未明确，治疗效果常不够满意。传统的行为疗法和近年来开始使用的抗抑郁药物治疗对多数患者有确切的效果，但依从性差、副作用多，且停止治疗后复发率相当高。Dapoxetine作为第一个专门为治疗早泄研制的新药已进入后期临床试验阶段。其安全、有效、方便，可能成为将来治疗早泄的主要药物。对于部分难治性早泄或合并有其他性功能障碍的早泄，联合治疗或许是有效途径，但必须考虑其可能累加的副作用及经济负担。总之，治疗PE应根据病因、病情、有无并发症，并考虑所选方法的疗效、副作用及预后，权衡利弊后选择个体化治疗方案。更有效的治疗方法有待进一步的研究。
（摘自“中国男科学杂志”）
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