20.小青龙汤

20.小青龙汤

 

本方的临床辨析使用，我以十个字加以概括和把握，即水寒咳喘肿，气呕利渴噎。

水和寒是本证的病理基础，咳喘肿是其主要临床症状，气是产生多种或然症的原因，而呕、利、渴、噎，则是其多见的或然症。

文献中普遍把小青龙汤证定为外感风寒，引动内伏水饮。其实从临床验证看，外感风寒并非必要的发病条件，而水邪才是发病的首要原因。所谓水饮，绝不局限于内在伏饮，那仅是拘于体质因素的一种。其他如冒雨行走，游泳涉水，贪食瓜果，暴喝饮料等皆可造成水气内停，干肺致病。临床大量咳嗽不止者，皆无外感寒邪病史或风寒犯表症状，而有上述病史，即是明证。

那么，是不是寒就无关紧要呢？当然不是。本证寒既可为发病原因，又是病性，同时更是临床辨证眼目。因为没有咯痰清稀、遇寒则作、饮冷则剧等类见症，是不会用小青龙汤的。

至于咳喘肿，则是其临床最为常见的几个症状。它的咳，既咳嗽咯吐清稀痰，又可干咳无痰；既可呈“咳逆依息不得卧”，又可咽痒则咳，遇冷则咳，而咳后一如常人。因此，对本证的咳嗽，以咽痒和遇冷则作为主要指征，而由于咳吐清痰和咳嗽剧烈程度不具特异性，反居于次要地位。本证的喘产生于饮邪所激，故可突作，且常因触风犯冷导发。可喘咳并见，也可仅喘不咳，而多有背部寒冷，喜饮温热等特征性伴随症。本证的肿，可以为明显的肿，而更多的是仅面目轻微浮肿。这种浮肿也许为很多医家所忽略，而它却可以作为本方证的重要指征。

小青龙汤的病位在肺。以上诸症即水饮风寒之邪干犯肺脏，影响肺之清肃、宣散、沉降和通调功能所致。而该方的主治范围并不止于此，尚有呕利噎渴热等仲景称为“或然症”者，它们的病位并非在肺，而小青龙汤仍能治之，这是什么道理呢？这就应归咎于“二级病因”气了。气流全身，水随气行，变动不居，留于何处，即现何症，这就是该方肺经以外症状较多的原因。临床表明，这些或然症多随主症出现，因此，并不必将之单独作为使用指征。

 

◎病案举例

如刘某，女，50岁。因咳嗽反复发作年余，以咳嗽变异型哮喘入院。经消炎、镇咳、脱敏治疗咳仍如故。以夜间为甚，干咳不止，咽痒即咳，咳掣胸痛，邀我会诊。诊其脉沉数，舌淡、苔白。我即处以泻白散、黛蛤散、瓜萎贝母散和抗敏汤（乌梅、五味子、防风）合方治疗，服药3剂咳嗽即止。次年旧症复发，求我以原方治疗，不料连服10剂不效。因其口渴咽痒咳嗽较剧，又改用沙参麦冬汤加粟壳等，药后仅小效而复如故。我颇感棘手。交谈中患者道出自己是游泳爱好者，联系到病人咽痒，遇风则咳，恍然大悟，这不正是小青龙汤证吗？为何被干咳、渴和用抗敏药有效等表象所惑。随即改用小青龙汤加味：

麻黄12g，白芍20g，干姜10g，五味子12g，甘草10g，桂枝10g，半夏10g，北细辛10g，蜂房10g，蝉蜕10g。

服药3剂咳止，咽痒停，再服3剂痊愈。

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