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病例资料 患者2012年底因过敏性紫癜性肾炎肾衰竭行肾移植手术。术后早期应用大剂量糖皮质激素和他克莫司抗排异治疗，继而出现血糖升高，最高达26mmol/L，应用胰岛素4针强化降糖。目前抗排异药物已减至维持剂量，仅保留餐时胰岛素（门冬胰岛素30注射液，8单位/每餐前）。平素饮食、运动控制良好。 既往史：过敏性紫癜性肾炎34年；肾性高血压病史，肾移植术后血压恢复正常，目前未用降压药。肾移植术后，应用泼尼松5mg/d、他克莫司4mg/d、麦考酚钠720mg/d抗排异治疗。否认冠心病、脑血管病史。否认药物过敏史。 查体：心率75次/分，血压130/80mmHg，身高1.68m，体重65Kg，BMI23。心肺查体未见明显异常。右下腹部9cm术后瘢痕，双下肢无水肿。无痛温觉感障碍。 实验室检查：血常规、尿常规、肝功、血脂谱未见明显异常。 血肌酐135μmol/L，eGFR 48.7ml/min/1.73m2；尿白蛋白/肌酐7.7mg/g；糖化血红蛋白5.1%，空腹血糖5.7mmol/L，餐后血糖7.5mmol/L。 辅助检查：心电图：未见明显异常。肝胆脾超声：未见明显异常。颈部动脉超声：未见明显异常。眼底：未见明显异常。 诊治经过：该病例特点为：青年男性，肾移植术前无糖尿病，肾移植术后血糖升高。平素饮食运动控制较好，目前应用速效胰岛素三餐前注射控制餐后血糖。空腹、餐后、糖化血红蛋白均达标，无低血糖，无明显大血管或微血管并发症。为满足患者日常生活的方便故将胰岛素治疗方案调整为阿卡波糖50mg Tid、格列喹酮30mg Tid。上述方案连续应用5年，无低血糖事件，血糖、肾功及体重能监测结果如下表。 注：FBG 空腹血糖；PBG餐后血糖；A1C 糖化血红蛋白；Cr 血肌酐；eGFR 肾小球滤过率。 病例讨论 随着器官移植受者的寿命和移植物的生存率大大提高，移植后代谢性疾病的发生也越来越多。移植后糖尿病（post-transplantationdiabetes mellitus，PTDM）能增加排异、感染的风险，导致移植物失功能，同时增加心血管事件的风险。目前PTDM的诊断沿用WHO（1999）和ADA的标准进行规范化诊断，需在患者出院后病情稳定，维持剂量免疫抑制剂，移植物功能稳定且不存在感染时进行诊断。本例患者肾移植术前无糖尿病，至病情稳定时血糖仍高，符合PTDM标准。 免疫抑制剂是诱发PTDM的主要因素，机制包括：1.糖皮质激素可以引起和加重原有的胰岛素抵抗，增加肝糖输出，长期应用可增加食欲和体重。其对血糖的影响呈剂量依赖性。2.钙调磷酸酶抑制剂（CNIs）可以减少胰岛素的分泌，增加β细胞凋亡，减少β细胞数量。他克莫司还可引起胰岛素抵抗，但究竟哪种作用占主导，目前尚无共识。低镁血症也可能与CNIs引起的高血糖有关。有研究显示，PTDM与2型糖尿病患者比较，餐后胰岛素分泌不足更明显。该患者长期服用糖皮质激素和他克莫司抗排异治疗，血糖谱特点显示，餐后血糖升高明显。 PTDM的长期血糖管理可考虑口服药治疗，但目前关于口服降糖药物在移植患者中应用的安全性和有效性研究甚少。国内外研究显示二甲双胍、阿卡波糖、格列喹酮、瑞格列奈、DPP-4抑制剂、TZD均可用于PTDM，但治疗方案还需要个体化。国内余爱荣等[1]一项对71例PTDM患者进行饮食控制并适当减少CsA及泼尼松用量后，18例未使用降糖药物，32例给予糖适平30~90mg/d，21例给予预混胰岛素R10~60u/d，治疗观察2个月，3组患者均未发生严重低血糖反应，免疫抑制药减量后也未出现排斥反应，同时降糖组空腹血糖也大幅下降，证明糖适平和胰岛素一样对肾移植后糖尿病患者安全有效。 本例患者应用阿卡波糖、格列喹酮联合治疗，控制血糖长期达标，且未发生低血糖。患者应用该方案6个月内未影响肝功能，并且肾功能有明显好转，这与既往（余爱荣等）研究结果一致。这例患者持续应用5年的数据显示出阿卡波糖、格列喹酮联合治疗移植后糖尿病具有良好有效性和安全性。 参考文献 [1]余爱荣，辛华雯，吴笑春，等．格列喹酮和胰岛素治疗肾移植后糖尿病的临床研究 [J]．中国药师. 2008; 11 (11). 来源：糖尿病天地 |
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