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高位复杂性肛瘘手术不仅操作上困难而且术后对肛门括约肌功能影响较大，有41%的患者手术后会有肛门变形、气体、液体、粪便污染及肛门控制不良.(1)手术效果与手术基本操作关系密切，临床上常见由于肛瘘内口处理不良或瘘道引流不彻底造成复发，反复的多次手术给患者带来痛苦。尽管如此，患者要求再次手术治愈肛瘘的愿望仍十分迫切，因此客观准确的掌握疾病的证据对于肛瘘手术十分重要。不仅仅是靠临床经验和传统的指诊检查，还应该注重直肠腔内B超、MRI、多层螺旋CT，瘘管造影等新技术，提高诊断的准确率。在临床上复杂性肛瘘手术治疗操作上还应注意以下几点： 直肠腔内超声 瘘管造影 一：明确肛瘘的诊断 在复杂性肛瘘的患者中，由于致病原因的不同，造成复杂的病理改变，临床上往往多次手术不能治愈，因此对于复杂性肛瘘的原始诊断应该引起我们的注意，肛瘘是指：源于肛腺的感染，继而在肛周组织和皮肤间形成的病理性通道。即使是复杂性肛瘘，他们的内口仍然是在齿线部位的肛隐窝处，而且以肛管后位居多。但有些瘘管的原始资料显示感染并非来源于肛腺，而是由于外伤、直肠手术操作、炎症、结核感染、骨髓炎、肿瘤等等因素，形成的肛门直肠周围感染和直肠瘘。如果术者按照肛瘘的手术方法去挂线、引流治疗，不仅不能顺利愈合，还容易造成肛门直肠和括约肌的损伤。其中包括直肠阴道瘘、直肠膀胱瘘、骶尾直肠瘘，骶尾囊肿，克隆氏病肛瘘等，此类疾病部分病例的手术处理往往需要先通过腹部结肠造口，转流粪便后，再通过局部引流或修补手术方可治愈。还有些不同于肛瘘的肛周感染性疾病如大汗腺炎，皮脂腺囊肿感染，疖肿感染，蜂窝组织炎，坏死性结膜炎等疾病大多与肛管无关联，只需局部切除或切开引流治疗即可。
大汗腺炎 坏死性结膜炎 二：复杂性肛瘘的初次手术 复杂性肛瘘的初次手术时瘘管和内口的组织结构相对清晰，选择适当的手术时机，成功率较高，如果手术时机不成熟，诊断不明确采取盲目的试探性手术操作，容易造成不必要的组织损伤或术后复发。当手术中发现内口不清晰或瘘道不明确时，应及时暂停手术或请示上级医师会诊，对于可能造成的肛门括约肌损伤的手术操作均应采取慎重的态度。不允许在内口不清楚时盲目的挂线或在瘘管走向模糊时整块切除肛周组织。对于没有把握的手术宁可停止操作，先做有效地引流，有待于二次彻底根治手术。反复多次的手术往往形成瘢痕及肛门变形，使瘘道更具有隐蔽性，给再次手术造成困难。由于初次手术所造成的肌肉和组织损伤是不可能修复的，多次的手术只能使肛门括约肌功能逐渐下降，因此复杂性肛瘘初次手术的成功率对患者往往显得至关重要。 三：复杂肛瘘手术中内口挂线处理 尽管高位复杂肛瘘的瘘道位置常位于肛提肌上方、直肠侧壁或者是骶骨前的直肠后间隙，其形态也是屈曲或环绕肛门直肠，但肛瘘内口往往十分明显，大都是位于肛门后位肛隐窝处。尤其反复发作的复杂性肛瘘，其内口处常常伴有感染和溢脓，指诊检查可触及硬结、凹陷和触痛，手术时可见位于内口近端的瘘道通常有扩张和纤维化，术中寻找肛瘘内口如沿瘘道探查并不困难，手术原则仍然是由肛瘘内口处将穿过肛门括约肌的瘘管通过挂线引流向肛管高压力区外缓慢切开。其实质是将肛瘘内口位移至肛管高压力区以外的肛缘或肛直环上方（指高位括约肌间肛瘘），从而彻底消除肛瘘的感染来源。
四：切开挂线疗法仍是肛瘘的基本手术方法 近年来，肛肠科医生对于肛瘘保留括约肌的手术方法做了大量研究工作，并在一些有选择的病例中获得成功，尽管如此，我们认为切开挂线疗法仍是肛瘘公认的基本手术方法，它不仅是祖国医学的瑰宝，我们也看到它在发达国家的医学指南中有广泛的应用，尤其是在高位复杂肛瘘手术中，为了避免括约肌的损伤，切开挂线疗法仍是最佳的选择。在保留括约肌的微创手术中我们看到那些越复杂位置越高的肛瘘其复发率也就越高。（2）临床上生物蛋白胶填充法，直肠粘膜瓣内口推移缝合法以及Lift法等，在高位复杂性肛瘘内口的手术处理上越发的困难和复杂，由于无法确保在内口处被黏堵的瘘道内处于无菌状态，同时也无法使将被缝合的肛瘘内口脱离肛管高压力区域，是引起继发感染造成微创手术失败的主要原因。大量的临床实践表明，在高位复杂性的肛瘘手术中还没有任何一种方法可以取代经典的切开挂线疗法。在广大基层外科医生的手术操作中尤其是这样。
挂线疗法 伤口愈合中 五：复杂性肛瘘所有瘘道都应被有效开放引流 肛瘘的手术处理可以分为两个部分，其一是对位于肛管高压力区以内的肛瘘内口可以通过切开挂线的方法治疗。另外一部分是位于肛管高压力区以外的瘘道与肛瘘外口，原则上是需要彻底的切开引流。位于皮下部分的表浅瘘管在彻底开放的切开手术后，愈合的过程中对肛门形态外观无明显影响，而对于瘘道处于臀部深侧软组织中或处于肛提肌以上的复杂性肛瘘中由于肛瘘的反复感染常使瘘管的走形极为复杂，可以是阶梯分层状，环绕肛门，侵及多个间隙的复杂瘘管及分支，临床上即使应用MRI彩超也不容易分辨，因此有经验的医师很注重手术中的探查，做到准确无误的切开引流才能保证肛瘘的根治，而绝不是在臀部做打洞似的局部切口引流就能解决的，因此复杂性肛瘘旷置引流的手术方法不是首选。
旷置引流手术失败 再手术 在高位复杂性肛瘘手术中最好采用瘘道切开法而不是切除，沿瘘道寻腔切开容易发现暴露支瘘道，另一方面被切开的瘘管壁仍然与肛周的肌肉组织有粘连固定，有助于保持肛门的形态与肛门括约肌功能的完整性。在对位于肛提肌上方的高位瘘道切开引流时，应特别注意防止对直肠壁的损伤，手术时应由瘘管腔内向外周组织方向切开。在指诊的情况下保护直肠壁和粘膜的完整性，直肠是肛瘘手术的禁区。 有时在对臀部深处组织中的瘘道切开引流时，常选择旷置引流的方法，用以避免大范围的皮肤组织切开继尔引起的臀部变形。但是手术是有选择性的，只是在位置较深的而且瘘管单一的情况下使用。手术原则应该是将该段瘘道在被保护的皮肤下进行瘘道管壁的全部切开，同时在被切开的瘘道内彻底清理坏死物再挂活线给予对口引流。此外，在旷置引流手术中凡是伤口方向与肛瘘挂线成对应位的，由于受到来自肛管引流脓液的影响往往造成手术失败。而伤口与肛管成水平方向的旷置引流创面则容易成功。常应用于侵犯坐骨直肠窝马蹄形肛瘘的手术处理。
旷置引流 成功病例 六：带窦生存问题 在高位复杂肛瘘手术中偶尔遇到位于深部组织中接近直肠壁或位于直肠后间隙的高位感染病灶，在手术后期容易形成深部窦道经久不愈。其中先天性骶前囊肿继发感染在引流术后残留的囊壁往往不能愈合，在排除周围没有感染病灶的情况下为了避免反复手术造成身体与经济上的巨大负担，可在保持窦道切口的充分引流的情况下考虑带窦生存，这些病灶由于失去了肛瘘内口的感染来源可以保持相对静止状态，不至于影响人们的生活质量。对于残余窦道的外科处理上多采用周围组织的肌瓣填塞术，对于纤细窦道可以在保证窦道内无菌的状态下进行生物蛋白胶或生物补片粘堵的手术方法解决。 七：复杂肛瘘手术术后换药 复杂肛瘘手术术后换药应该由手术者或手术参与者亲自为之，并且应该在围手术期全程进行换药治疗，以便及时发现伤口分泌物异常，肉芽组织过度增生，伤口粘连等问题，随时进行修理手术。同时应该高度重视肛瘘内口挂线的进度，择期紧线或挂线拆除，保证伤口的顺利愈合。 参考文献 ： （1）丁义江 等 肛门功能评估在高位复杂性肛瘘治疗中的价值 临床外科杂志 2007.15.92-94 （2） 高野正博 复杂肛瘘的手术—保留肛门括约肌根治术 大肠肛门修复与重建 四川科学技术出版社 2008.4. 7-8.
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