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自Rojanasakul首次描述括约肌间瘘管结扎术（LIFT）以来，该术式被视为所有保留括约肌手术中，治疗经括约肌型肛瘘最富有前景的手术方式[28]。在一项关于LIFT手术治疗的Meta分析中，中位随访期为10个月的治愈率为76.5%，肛门功能下降率为0，术后并发症发生率为5.5 %[29]。毋庸置疑，与瘘管切开和切割挂线相比，LIFT手术对于成熟的低位经括约肌型肛瘘、成熟的、并且无分支的高位经括约肌型肛瘘具有很高的应用价值。LIFT手术应该被看做与瘘管切开治疗和挂线治疗同等重要的一线治疗方案。但相关文献报道，经过分层分析后，LIFT手术在高位复杂性经括约肌型肛瘘和复发性肛瘘中的治愈率仅为50％和33%[30]。因此，如何改良LIFT手术方式，并且使之可以更加有效地应用于高位复杂类型病例，需要结直肠肛门外科医生进一步去探索。结合笔者的临床经验，肛管后方高位的复杂性肛瘘，常伴有后深括约肌间隙及耻骨直肠肌上间隙的受累。绝大多数接受LIFT手术治疗复发的病例，原因均在于该深部间隙继发感染灶的残留。后深括约肌间隙及耻骨直肠肌上间隙感染灶残留的原因可能包括以下两点：一是一期引流挂线的位置较低，以致于这两个深部肌间隙的急性期脓肿未得到良好引流和缓解；二是二期LIFT手术过程中括约肌间隙纵向游离层面不足，未能完全根除深部斜行至这两个深部肌间隙的慢性期瘘管。如何通过更深层面的引流挂线和高位括约肌间隙游离、结扎瘘管以及这些改良方式是否可以提高LIFT手术治疗高位复杂性肛瘘的成功率，需要进一步的前瞻性临床试验去探讨。 考虑到部分极复杂肛瘘病例常常伴随其他肛周深部间隙，如前侧方直肠壁肌间隙、肛提肌肌间隙和耻骨直肠肌前内侧间隙等部位的分支瘘管或脓肿形成，经肛管内直视下进行手术操作的难度极大。对于该区域的感染灶，目前的治疗策略往往是选择在根除原发内口、原发瘘管和毗邻的分支病灶后进行旷置处理，以期待其自行引流消退和愈合。事实上，这种'期待治疗'往往与术后高复发率相关。而根除所有感染灶包括分支瘘管和脓肿，是治愈复杂性肛瘘的前提。在这种背景下，肛瘘镜辅助治疗（VAAFT）亦是富有前景的'括约肌保留'技术[4]。尽管目前相关的文献报道不多，但笔者认为，VAAFT可能会像现在的腹腔镜手术应用于消化道肿瘤治疗一样，成为未来治疗复杂性肛瘘、特别是极复杂肛瘘的首选手术方式。肛瘘镜治疗的发展过程不仅需要医疗器械的进一步改良，还需要更多的结直肠外科治疗中心积极参与其中。 其他的保留括约肌手术，如肛瘘栓栓塞术（AFP）和纤维蛋白胶封堵术（fibrin glue）治疗，尽管在相关权威指南中亦有提及，但尚无法获得公认满意的治疗效果[6]。考虑到这两种治疗方式的完全无创性，可以在部分合适的、较为简单的病例中应用，尤其是术前肛门功能较差、'微创'意识强烈、愿意接受长期随访和多次手术治疗的患者。在部分病情稳定的克罗恩肛瘘中亦可以考虑采用AFP和纤维蛋白胶治疗。但不应过度夸大其应用于高位复杂类型病例和既往多次手术病例中的应用价值。 尽管'括约肌保留'技术是复杂性肛瘘治疗的大势所趋。但并不意味着'微创手术'必须成为今后治疗策略中的唯一选择。除了前面所提及的挂线治疗外，'巨创'手术治疗也是不可或缺的组成部分。对于一些极复杂病例，如原发瘘管远距离播散至臀大肌肌间隙、臀部皮下间隙、泌尿生殖器官周围间隙、腹膜后间隙、腹股沟管、腹股沟区皮下间隙和大腿皮下间隙的病例，以及反复多次手术后骨盆直肠间隙瘢痕化明显并且仍存在急性感染期脓肿的病例，单纯的经肛（经会阴）引流挂线以及引流挂线后行'根治性手术'均是无法治愈的[14]。因此，对于这些极复杂病例，适当扩大切口创面、大范围多处的对口引流、影像学技术辅助下的穿刺置管甚至是经'腹会阴联合'手术治疗，均是保证良好的视野显露、彻底清创和充分引流的重要条件[14]。这种相对'巨创'的手术方式主要针对的是括约肌复合体外的脂肪结缔组织间隙和部分骨性结构，与保护内外括约肌的'微创'理念并不违背。'治疗宜小，治疗宜大'，即是针对不同的病例特点，选择最适合的治疗方式，而不能单纯考虑切口的大小来制定手术治疗策略。对于部分病例，过度强调对组织的保护，而忽略了对病灶的彻底根除，往往是术后复发的根源。 四、重视肛瘘标本的病理诊断和癌变风险
在临床实践中，个别专科医生常常会忽略肛瘘标本病理检查的重要性。近年来，瘘管上皮化被认为是导致肛瘘持续存在的重要因素，其重要性甚至高于慢性感染灶的残留[31]。根据相关文献报道，瘘管腔内上皮化可见于50%～70％的病例中，并且位置均位于接近内口的近端瘘管。Parks等[32]的研究发现，腔内上皮可化生为柱状上皮并具有分泌功能，但近年来包括Lunniss等[33]和van Koperen等[34]的研究均发现，瘘管上皮化仅形成鳞状上皮，并无发现具有分泌功能的柱状上皮细胞。Wijekoon等[35]的研究认为，由于肛瘘术后常规病理检查的阳性率较低，因此，仅对复发性肛瘘、考虑存在克罗恩肛瘘、肛周结核性感染和HIV感染的病例有临床意义。由于获得性炎性反应在诱导上皮化生、细胞异常分裂甚至是癌变过程中起到重要作用，结直肠肛门外科医生不能忽视肛瘘病灶癌变的可能性。肛瘘癌变可能存在以下3种情况，即低位直肠癌或肛管癌向外侵犯形成瘘管、克罗恩肛瘘癌变以及慢性腺源性肛瘘癌变。克罗恩肛瘘发生癌变的风险相对较高，约为0.7%[36]；而腺源性肛瘘癌变亦有不少相关的病例报道[37]。因此，笔者认为，术后常规病理活检推荐适用于病史较长的慢性肛瘘和具有特殊特征的慢性肛瘘。对于病情持续时间较久、炎性反应较重以及多次手术后复发的复杂性肛瘘，病理活检的重要性不容忽视。即使是瘘管形态学特征较简单的慢性瘘管，癌变的风险也必须警惕。鉴于以上几点，我们在治疗形成慢性成熟性瘘管的病例时，倾向于进行基于'精细解剖结构'的全瘘管切除术。这种手术方式可以保证活检标本最大限度的完整性。尽管国外相关治疗指南均认为，瘘管切开术优于瘘管切除术[6,7,8]。但考虑到病理活检的重要性，无论对于慢性复杂性肛瘘、还是慢性单纯性肛瘘，完整切除成熟的瘘管病灶可能是更加合理的选择。 五、结语
毫不夸张地说，复杂性肛瘘对于结直肠肛门外科医生仍是一个巨大的挑战，通往治愈复杂性肛瘘的征程仍然还有很长的路要走。现阶段我们只有做到术前精确的病因和解剖形态学诊断，制定合理的个体化治疗策略，注重对病理检查的追踪和定期的随访复诊，才能最大程度地改善目前复杂性肛瘘诊疗的困境。肛管MR和直肠彩超为我们提供了无创的和更加精准的评价和研究途径，结直肠肛门外科医生不能忽视对于掌握这两项技能的必要性。建立基于MR和大体解剖研究的复杂性肛瘘形态学分型和三维模型重建，是今后精确诊断的研究方向。挂线治疗始终是制定治疗策略的基石。如何提高精确挂线的成功率是未来进一步改善的方向。'括约肌保留'手术的应用仍存在局限性。对于如何选择合适的病例进行'括约肌保留'手术，并且进行何种程度的改良，仍存在较多疑惑。与100年前相比，复杂性肛瘘的诊疗已经取得巨大的进步。现阶段肛瘘治疗每前进一小步将会是肛瘘治疗发展史上的一大步。中国的结直肠肛门外科医生应该更加重视复杂性肛瘘的诊治，积极与国际接轨，最终更好地服务患者。
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