「ESC2018专题」急性心衰及心源性休克的药物治疗进展

急性心力衰竭是心力衰竭症状和体征迅速发生或恶化的一种致死性常见临床综合征。德国慕尼黑当地时间8月26日，欧洲心脏病学会2018年会（ESC2018）上，来自丹麦的Christian Hasager教授针对急性心力衰竭药物治疗的现状与展望进行了报告。

急性心力衰竭的药物治疗

对于急性心力衰竭患者，应积极查找诱因。根据患者临床状况及血流动力学情况，即是否存在充血（干、湿）和低灌注（冷、暖），将其分为四类（图1），约95%的急性心力衰竭患者为'湿'。在急性心力衰竭早期阶段，按照上述分类情况进行处理，流程如图2。

图1：急性心力衰竭患者分类

图2：急性心力衰竭患者处理流程

1.利尿剂

Hasager教授指出，利尿剂作为心力衰竭治疗的基础，对于所有因液体负荷过重而入院的急性心力衰竭患者，均推荐使用静脉利尿剂治疗（2016 ESC急性心力衰竭指南，IB推荐）。同时，2011年，一项发表在《新英格兰医学杂志》（NEJM）的研究表明，连续或间断给予利尿剂，对于患者心力衰竭症状改善和肾脏功能的影响无明显差异，且与利尿剂剂量大小（入院前口服剂量与2.5倍口服剂量相比）无关。

2.血管扩张剂

近年来，除硝酸酯类药物外，在目前临床研究中，其他治疗急性心力衰竭的血管扩张剂，包括奈西立肽（Nesiritide）、乌拉立肽（Ularitied）及重组人松弛素-2（Serelaxin），对心血管死亡、全因死亡、心力衰竭再入院等临床事件的影响，与安慰剂相比并无明显差异。

因此，迄今为止，没有强有力的证据表明硝酸酯类或更新的血管扩张剂，可以用来治疗急性心力衰竭尤其是心源性休克患者。

需要注意的是，血管扩张剂对患者血压有一定影响。目前的指南表明，血管扩张剂仅适用于收缩压大于90 mmHg有症状的急性心力衰竭患者，以及作为缓解症状的利尿剂治疗的辅助药物。

3.正性肌力药物

除利尿剂及血管扩张剂外，在心脏输出严重降低而终末器官灌注受损的患者中，可以考虑加用正性肌力药物。左西孟旦即是一种新的正性肌力药物，其为一种钙增敏剂，可增加心肌收缩力并降低后负荷，但存在轻微的心律失常风险。针对左西孟旦安全性和有效性的研究有多个，然而，结果并不完全一致。在一项随机评估急性心力衰竭患者静脉注射左西孟旦疗效（REVIVE）的I和II期研究中，显示尽管治疗组中观察到患者心力衰竭症状有所改善，但随访至90天时未观察到死亡率有显著差异（P=0.21）。

2016年~2017年，发表在NEJM上的三项关于左西孟旦的研究，以及2017年于《美国医学会杂志》（JAMA）发表的LICORN研究，均未显示左西孟旦能显著改善急性心力衰竭患者的临床预后。

心源性休克的药物治疗

心源性休克患者的主要治疗药物为升压药物和正性肌力药。

1.升压药物

建议首选升压药物为去甲肾上腺素。值得注意的是，因为升压药物的主要作用机制是收缩血管，并且对血管的收缩作用于包括冠状动脉在内的全身血管，故应用时需注意剂量。

2.正性肌力药物

正性肌力药物包括多巴酚丁胺、多巴胺、左西孟旦及磷酸二酯酶III抑制剂（米力农）。多巴胺可能增加恶性心律失常风险，若必须应用，建议使用小剂量进行升压。需注意，正性肌力药物对血压的影响。

总之，对于心源性休克患者，所有药物治疗均应静脉给药，应用低分子肝素等抗凝药物预防血栓栓塞。同时，注意优化患者的心律及容量负荷，在平均动脉压小于65 mmHg及无尿时应用升压药物（首选去甲肾上腺素）；不建议'预防性'应用正性肌力药物，仅在乳酸水平大于3~5 mmol、冷休克及ScvO₂<>

心在线 专业平台专家打造

编辑 潘欢┆美编 柴明霞┆制版 康玥