急性心衰患者出院前后怎么做？心内科医生该知晓这3点 | ESC 2022

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急性心力衰竭（AHF）是常见急症，经治疗后急性心衰恢复的时间要看病人本身的情况，一般轻度的心衰一周就可以出院，而重度的需要进行更加系统的治疗，出院后也应当密切观察，防止出现并发症的情况发生。

2022年8月27日的ESC欧洲心脏病学会上，来自西班牙的Antonio Bayes Genis教授就对急性心衰的出院前后的有关事项进行了详细说明与讨论。

出院前评估及出院后管理规划的重要性

  

ESC指南建议（图1），仔细评估因心力衰竭（HF）住院的患者，以排除出院前的持续充血状态，并优化口服治疗。

建议在出院前进行循证口腔治疗。建议在出院后1-2周进行早期随访，以了解充血迹象、药物耐受性，并开始和/或启动循证治疗。

血清铁蛋白＜100μg/L或血清蛋白为100-299ng/mL且转铁蛋白饱和度（TSAT）＜20%定义为缺铁，并且可以考虑使用静脉铁剂，以改善症状，减少再住院。

图1 急性心衰住院患者出院前和出院后早期随访的建议^[1]

然而，心衰患者30天的再入院率为20%-25%，并且频繁住院仍然是射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）和射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）的主要负担。射血分数减少的心力衰竭（HFrEF）（EF≤40%）；射血分数保留的心衰（HFbEF）（41%<EF<50%）；HFpEF（EF≥50%）。

HFmrEF患者的再住院率、各种原因和与心衰相关的入院率相似（图2）^[2-7]。因此，有必要对患者进行更好地出院前以及出院后管理。

图2 频繁住院仍是主要负担

出院前该怎么做？

有研究表明，住院病人护理是改善门诊患者管理的一个机会（图3）：建立住院患者药物治疗的最佳实践是，优化门诊患者环境下的指南确定的药物治疗（GDMT）。

图3 不同阶段的护理和治疗^[8]

对于HFrEF的药物以及干预措施有多种，例如β受体阻滞剂，血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI），钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂和醛固酮受体抑制剂（MRA）四类。

图4列出了各种情况可对应的用药说明：

• 如果出现房颤，可使用抗凝药、洋地黄；
• 窦性心律心率>70bpm，可选用伊伐布雷定；
• 如有淤血情况，选用髓袢利尿剂或噻嗪类利尿剂；
• 若近发失代偿性或重度心衰，考虑洋地黄、心肌肌球蛋白激动剂；
• 血清铁蛋白＜100μg/L或转铁蛋白饱和度（TSAT）＜20%，考虑静脉铁剂；
• 如出现不相称功能性二尖瓣反流，则采取二尖瓣边缘修复术等。

图4 快速发展的指南指导的药物治疗（GDMT）

会议上还提供了一份出院前检查表（图5），其中包括：住院期间有无使用β受体阻滞剂，有无使用利尿剂，有无使用使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体抑制剂（ARB）药物，血压情况；是否为患者提供了心衰的健康教育等。

图5 心衰患者出院检查单

出院后该怎么办？过渡阶段

文献（图6）^[9]指出，与心衰患者30天再住院率相关的医院策略包括：

（1）与社区医生或医生团体合作减少再入院

（2）与当地医院合作减少再入院

（3）让护士负责药物调节

（4）安排出院前的随访预约等

图6 心衰患者出院后措施^[9]

而出院后随访的措施（图7）可包括：出院后72h询问患者有关情况，例如是否有预约心脏病专家、心衰专家等？若没有，在7-10天之内预约，并提醒患者。还可了解患者出院后的药方信息、药房名称、护理人员信息等。

图7 出院后随访

此外，讲者还提到了一种“阻止心衰诊所”（图8），该诊所针对出院后心衰患者所采取的措施包括：

7天之内进行出院后早期复诊。评估淤血和其他可逆失代偿情况。测定外周血脑钠肽、血红蛋白（Hb）、有效估算肾小球滤过率（eGFR）。护士面对面再教育，提供教育手册和电话热线。在30天内至少安排3次就诊：提供药物优化治疗等。30天后，患者同他们的情况报告一起交给他们的全科医生GP。

而且我们可以看到，采取这些措施的诊所与其它医疗中心相比，患者的再入院率确实下降了，下降率高达36%（图9）。

图8 “组织心衰诊所”减少住院后早期心衰患者的30天再入院^[10]

图9 随访一年后，“组织心衰诊所”与其它健康服务中心的心衰患者再入院率对比^[11]

总结

从心衰患者住院开始，到出院、出院后7天、15天、30天的跟踪随访十分重要，其中包括了患者的身体情况、药物使用、患者的护理以及受到心衰知识科普各个方面。我们应保证患者的情况适合出院，且30天内不会再入院，这需要医护和患者的共同配合。

参考资料：

[1]McDonaghTA, et al. Eur J Heart Fail 2022

[2]Benjamin EJ et al.Circulation.2018;137:e67

[3]Steiberg BA et al.Circulation. 2021;126:65-75 

[4]Study cohort included 40,239 patients from 220 hospital sites in the GWTGHF registry between 2005 and 2011

[5]Shah KS et al. J Am Coll Cardiol.2017;70:2476-2486.

[6]Study cohort included 39,982 patients from 254 hospital sites in the GWTG-HF registry between 2005 and 2009. 

[7]ESC Heart Fail. 2020 Jun;7(3):10071014. doi: 10.1002/ehf2.12683. Epub 2020 Mar 25

[8]Hollenberg SM, et al, J Am Coll Cardiol. 2019

[9]Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2013;6:444-450

[10]Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2017; 70:631-638

[11]Rev Esp Cardiol 2018 (in press)

本文来源：医学界心血管频道